Школа регионарного обезболивания
Главная страница
 
 

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕГИОНАРНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Регионарная анестезия в отечественной и мировой анестезиологии все шире используется в клинической практике. Введение анестезирующих средств интратекально, эпидурально или непосредственно к крупным нервам и нервным сплетениям стало возможным в любой больнице.

Всегда ли безопасна регионарная анестезия? Как любой метод в медицине, наряду с положительными эффектами, она имеет и отрицательные стороны. Их не так уж много, но среди них есть тяжелые, которые требуют проведения у больного интенсивной терапии, а иногда и реанимационных мероприятий  как на операционном столе, так и в послеоперационном периоде. Одним из грозных осложнений является развитие аллергических реакций того или иного типа на  латекс и введение местных анестетиков.

Местные анестетики: фармакология, механизм действия, структура, эффекты, применение


Местные анестетики - это средства, вызывающие местную потерю чувствительности тканей, блокируя проведение импульсов в нервных волокнах. В первую очередь они устраняют чувство боли. Большинство местных анестетиков являются слабыми основаниями и при рН=7,4 находятся в основном в ионизированной (протонной) форме. Местные анестетики проникают в нервы в не ионизированной (липофильной) форме, но внутри аксона могут превращаться в ионизированные молекулы. Проникая в аксон, они блокируют Na+ -каналы, препятствуя генерации потенциала действия.
К местным анестетикам чувствительны все нервные волокна, хотя, как правило, мелкие нервные волокна более чувствительны, чем крупные. Благодаря этому происходит последовательное выключение различных видов чувствительности тканей: в первую очередь выключается болевая чувствительность, затем температурная, в последнюю очередь - тактильная. При использовании местных анестетиков в высоких дозах блокируются и двигательные нервные волокна. Местные анестетики различаются по силе и продолжительности действия, токсичности, способности всасываться через слизистые оболочки.
Наряду с местноанестезирующим действием препараты этой группы могут оказывать целый ряд резорбтивных эффектов. Так, например, местные анестетики обладают кардиодепрессивным действием, оказывают существенное влияние на ЦНС. Синтетические вещества вызывают седативный эффект, хотя иногда могут возникать волнение и беспокойство, возможно, из-за угнетения центральных тормозных синапсов. В высоких дозах местные анестетики могут вызывать диплопию и другие нарушения зрения, в токсических дозах - судороги и кому; результатом их тормозного воздействия на уровне продолговатого мозга является угнетение дыхания и сердечной деятельности.


Механизм действия местных анестетиков
Местные анестетики проникают внутрь аксона в форме липофильных оснований. Внутри нервного волокна местные анестетики переходят в ионизированную (протоновую) форму и вызывают блок Na+ -каналов в результате соединения с рецептором. Таким образом, четвертичные (полностью ионизированные) местные анестетики действуют внутри нервного волокна, а неионизированные соединения (например, анестезин) растворяются в мембране, блокируя Na+ -каналы полностью или частично. Как ионизированные, так и неионизированные молекулы местных анестетиков блокируют Na+ -каналы, предупупреждая открытие h-ворот (т.е. вызывая инактивацию каналов). В итоге инактивируется так много Na+ -каналов, что число открытых Na+ -каналов падает ниже определенного минимума, необходимого для достижения критического уровня деполяризации, в результате потенциал действия не генерируется и возникает нервный блок. Отмечено, что нервный блок усиливается пропорционально усилению нервной стимуляции. Это связано с тем, что большая часть молекул местных анестетиков (в их ионизированной форме) входит в Na+ -каналы при их открытии, вызывая инактивацию большего числа этих каналов.

 

Латекс – это натуральный каучук, получаемый из сока дерева Hevea brasiliensis произрастающего в Азии, который содержит несколько водорастворимых протеинов, определенных как Hev b 1- Hev b 13. Контакт пациента с латексом во время анестезии может произойти несколькими путями, включая дыхательные пути, слизистые оболочки, операционные раны, и парентеральные инъекции. Анафилактические реакции на латекс во время анестезии могут быть немедленными или могут быть отсроченными вплоть до нескольких часов. Клинические проявления анафилаксии на латкс во время анестезии обычно бывают менее тяжелыми, чем на миорелаксанты.

Механизмы развития аллергии на ЛС

Аллергическая реакция на препарат и особенности ее развития соответствуют классификации реакций гиперчувствительности по 4 типам (I-IV).

І тип – анафилаксия: промежуточная гиперчувствительность
В этом случае лекарство или метаболит взаимодействует с молекулой IgE, фиксированной на клетке, особенно на тканевых стволовых клетках и базофильных лейкоцитах. Это вызывает процесс, приводящий к высвобождению из клеток фармакологических медиаторов (гистамина, 5-гидрокситриптамина, кининов и производных арахидоновой кислоты), с участием которых развивается аллергическая реакция.
Клинически реакции І типа проявляются крапивницей, ринитом, бронхиальной астмой, ангионевротическим отеком и анафилактическим шоком. Анафилактический шок чаще других вызывают пенициллины (по данным ГФЦ МЗ Украины, – 4,2%), стрептомицин, местные анестетики и рентгеноконтрастные йодсодержащие препараты.

Анафилаксия – это тяжелая жизнеугрожающая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности.

Малые, локальные или несистемные реакции находятся вне определения анафилаксии. Анафилаксия может быть разделена на "аллергическую анафилаксию" и "неаллергическую анафилаксию". Клинические проявления аллергической и неаллергической анафилаксии могут быть идентичными. Комитет EAACI предложил, что термин "аллергическая анафилаксия" должен использоваться, только когда реакция опосредована иммунологическими механизмами (такими как IgE, IgG, или активация комплемента иммунными комплексами). Анафилактические реакции опосредованные IgE антителами, например на амоксициллин, упоминаются как "IgE-опосредованная аллергическая анафилаксия". Термин "анафилактоидные" реакции был введен для не-IgE-опосредованных реакций, но комитет EAACI  рекомендовал, что это определение не должно далее использоваться. Это предложение не всеми принято. В недавнем авторитетном  Американском практическом parameter  указано: "Анафилаксия определяется… как состояния, вызванные IgE-опосредованной реакцией. Анафилактоидные реакции определяются как те реакции, которые протекают с той же клинической картиной, как анафилаксия, но не являются IgE опосредованными". Анафилаксия негомогенный процесс: пути, медиаторы, течение и ответ на терапию зависят от провоцирующего агента, пути и частоты контакта с аллергеном, природы гиперчувствительности больного, его состояния, включая исходную патологию, такую как респираторные и сердечно-сосудистые заболевания, и влияние сопутствующей терапии, например б-блокаторами или и-АПФ. Хотя анафилаксия обычно включает респираторные кожные и циркуляторные изменения, возможны вариации, такие как шок с гастроинтестинальным расстройством или шок отдельно. Альтернативно, реакции могут быть фатальными без значительного шока, например терминальное состояние вследствие респираторных нарушений. Ангионевротический отек и крапивница могут быть проявлениями анафилаксии, но чаще являются результатом других, отличных от анафилаксии механизмов. Перераспределение внутрисосудистого объема - важный компонент анафилактического шока. Сердечный выброс может снижаться в результате сниженной коронарной перфузии, так и нарушенного венозного возврата. Локальный выброс медиаторов может вызвать спазм коронарных артерий, и могут быть проявления острой лево или правожелудочковой недостаточности. Ишемия миокарда с изменениями на ЭКГ ожидаема в течение минут, после того, как анафилактический шок становиться тяжелым.

Асфиксия может быть следствием окклюзии верхних дыхательных путей, вызванной ангионевротическим отеком, или бронхоспазмом с обструкцией нижних дыхательных путей мокротой; последнее более часто случается у больных, получающих ежедневную противоастматическую терапию. Оба этих процесса могут случиться одновременно при реакции больного на пищу, латекс, б-лактамные антибиотики или аспирин. Анафилаксия обычно разрешается в течение 2–8 часов, но вторичная патология, происходящая из реакции или ее лечения, может продлить это время. Разрешение полное, кроме тех случаев, когда церебральная гипоксия на пике реакции приводит к значительным повреждениям мозга, или нарушения свертывания приводят к кровотечению.

ІІ тип – цитотоксические реакции
При таких реакциях циркулирующие IgG, IgM или IgA взаимодействуют с гаптеном (препаратом), соединенным с компонентом клеточной мембраны (белком), с образованием комплекса антиген(гаптен+белок)–антитело. Это сопровождается активацией комплемента и лизисом клетки. Большинство изменений относятся к гематологическим: тромбоцитопения, связанная с приемом хинидина или хинина («джин-тоник пурпура»), дигитоксина и иногда рифампицина. «Иммунную» нейтропению с трудом отличают от нейтропении, развивающейся вследствие прямого токсического действия на костный мозг, однако ее причиной служат фенилбутазон, бутамид, противосудорожные средства, хлорпропамид и метронидазол. Гемолитическая анемия также может быть обусловлена этим механизмом, но при использовании пенициллина, цефалоспоринов, рифампицина, хинина и хинидина.

III тип – иммунокомплексные реакции
Характеризуются тем, что антитело (IgG) связывается с растворимым антигеном и этот комплекс циркулирует в крови. Образовавшийся комплекс откладывается в тканях, при этом активируется комплемент и происходит повреждение капиллярного эндотелия.
Типичной реакцией этого типа является сывороточная болезнь, которая проявляется жаром, артритом, увеличением лимфатических узлов, крапивницей и макулопапулезными высыпаниями. Ее могут вызывать пенициллин, стрептомицин, сульфаниламиды и антитиреоидные препараты. Эта реакция называется сывороточной болезнью, поскольку чаще всего развивается как реакция на введение чужеродной сыворотки (например противостолбнячной).
Другим примером реакции ІІІ типа является острый интерстициальный нефрит, который может быть вызван пенициллинами и некоторыми нестероидными противовоспалительными ЛС (НПВЛС).


IV тип – клеточно-опосредованные реакции или реакции замедленной гиперчувствительности
При реакциях IV типа Т-лимфоциты «сенсибилизируются», подвергаясь воздействию антигенного комплекса гаптен–белок. Когда лимфоциты контактируют с антигеном, развивается воспалительная реакция. Примером таких реакций являются контактные дерматиты, вызванные местноанестезирующими и антигистаминными кремами, антибиотиками для местного применения и противогрибковыми препаратами.
Также могут возникать и «псевдоаллергические» реакции, которые клинически напоминают аллергические, однако не имеют иммунной основы.
Например, астма и высыпания на коже, вызванные ацетилсалициловой кислотой, относятся к псевдоаллергическим реакциям. У некоторых пациентов с астмой ацетилсалициловая кислота вызывает приступ болезни. В случае внешней астмы реакция может быть вызвана носовым полипозом, а внутренней – синуситом.

 

Реакции на латекс

Системные реакции: реакции гиперчувствительности 1 типа, вовлекающие специфический IgE к протеинам Hev, в основном к Hev b 5&6. Это наиболее тяжелая, но наименее частая реакция, возникающая у генетически предрасположенных отдельных лиц. Симптомы включают зуд, отеки, риниты, астму и анафилаксию. Это аллергия длительная. Часть сенситизированных лиц также реагирует на определенные фрукты, что есть кросс реакция на белки латекса.


·         Контактный дерматит: отсроченная реакция гиперчувствительности IV типа, включающая экзематозную реакцию, начинающуюся через 24–48 часов после повторного контакта кожи или слизистых с добавками, используемыми при производстве резины. Это опосредованная T-клетками не жизнеугрожающая реакция. Однако она может провоцировать у некоторых людей более тяжелые системные реакции.

·         Клиническая не иммуно-опосредованная реакция: дерматиты вследствие слабого раздражающего эффекта пудры на перчатках, а также дезинфектантов, пота и т.д. Это наиболее частая реакция, ограничена зоной контакта, и характеризуется зудом, раздражением и образованием волдырей в зоне контакта.

 

Лица высокого риска

Приблизительно 8% населения сенситизированны к латексу, но только у 1.4% проявляются аллергическкие реакции на латекс. Группы повышенного риска:

Больные с атопическими заболеваниями

·         Дети, перенесшие множественные хирургические вмешательства, например по поводу spina bifida, или дети, перенесшие вмешательство в очень маленьком возрасте

·         Пациенты с тяжелыми дерматитами на руках

·         Медицинские работники

·         Больные с аллергией на фрукты; особенно часто на бананы, авокадо и каштаны

·         Рабочие, использующие защитную одежду

·         Профессиональный контакт с латексом

 

Предоперационный осмотр Приблизительно у четверти больных, у которых развивается интраоперационная аллергия на латекс, в анамнезе присутствуют симптомы, наводящие на мысли об аллергии на латекс. Тщательный сбор анамнеза, включая профессиональный анамнез, должен быть частью предоперационного осмотра. Полезно спрашивать целенаправленно, вызывает ли контакт с воздушными шариками, презервативами или резиновыми перчатками зуд, сыпь или отек Квинке.

Предоперационное обследование Если анамнез положителен или сомнителен, больной должен быть направлен на обследование перед хирургическим вмешательством, и операция должна проводится только по экстренным показаниям. В предоперационном периоде особенно важно исключить IgE-опосредованную чувствительность. Метод выбора: либо тест крови на латекс специфический IgE, либо кожные тесты в зависимости от доступности на месте. Современные тесты имеют чувствительность приблизительно 75–90%; скарификационные тесты могут быть более чувствительны, чем тест на специфический IgE. Важно, чтобы скарификационные тесты проводились подготовленным персоналом. Может быть целесообразным провести провокационные тесты у некоторых пациентов.

Периоперационные предосторожности

·         Если аллергия на латекс диагносцирована предоперационно – предотвращение обязательно.

·         Нужно обратить внимание на предотвращение дополнительных, независимых факторов риска когда в операционной осуществляются меры предосторожности по латексу.

·         Должна быть сделана запись об аллергии на латекс в истории болезни и на браслете больного.

·         Должны быть предупреждены бригада хирургов, сестры и анестезистки.

·         Нет доказательств, что премедикация с антигистаминными препаратами или стероидами эффективна.

·         Операционная должна быть подготовлена накануне, чтобы предотвратить высвобождение частиц латекса и больной  должен быть первым в операционном списке. Ограничены доказательства в отношении необходимости такого уровня предосторожности в операционных, где все перчатки неприпудренного типа.

·         Надпись "Аллергия на латекс" должна быть размещена на дверях операционной.

·         Передвижение персонала должно быть ограничено.

·         Обязательно использование синтетических перчаток при подготовке оборудования, во время анестезии, операции и в послеоперационном периоде.

·         Не требуемое оборудование должно быть удалено от больного.

·         В анестезиологических и хирургических зонах должны быть только материалы, не содержащие латекс.

·         Перевязочные материалы не должны содержать латекс.

·         В реанимационных укладках и тележках должно быть только материалы не содержащие латекс.

 

Послеоперационное исследование предполагаемой анафилаксии

Если кожные тесты и тест на специфический IgE отрицательные или сомнительные, при наличии предрасполагающего анамнеза, может быть целесообразным провести провокационный тест с частью латексной перчатки. Эта процедура должна проводиться подготовленным персоналом и должны быть доступны средства реанимации. Аппликационный тест, проводимый экспертом, может быть полезен в диагностике реакций замедленного типа (Тип lV).

Это руководство заранее предполагает, что пациент наблюдается подготовленным анестезиологом и имеется доступ к полному реанимационному оснащению и соответствующему мониторингу. Есть широкий диапазон тяжести и комбинаций клинических признаков. Хотя лечение должно быть адаптировано под конкретного больного, есть общее мнение, что адреналин должен применяться как можно раньше. В дополнение к альфа стимулирующему эффекту, адреналин значимый бета-агонист, с инотропным и бронходилатирующим эффектом, а также снижает дальнейшее высвобождение медиаторов.Должны быть исключены другие причины гипотензии или нарушений вентиляции, например смещение эндотрахеальной трубки или отказ оборудования.

 

Распознавание и клиническая диагностика анафилаксии
 

В условиях тщательного мониторинга пациента при анестезии, при падении артериального давления, изменения частоты сердечных сокращений или трудностей вентиляции, анафилаксия настолько редкая причина, что терапия неизбежно направлена на другое состояние, прежде чем распознается анафилаксия; ответ на эту терапию обычно откладывает или даже препятствует распознаванию истинной причины. Поэтому возможно, что многие острые аллергические реакции I и II уровня на анестезиологические препараты оказываются пропущенными. И наоборот, другие причины, чем аллергическая анафилаксия, более вероятны приблизительно у одной трети больных направляемых на исследование в специализированные центры с предполагаемой анафилаксией связанной с анестезией.
 

Анамнез Полезна любая информация, которая должным образом повысит ожидание анафилаксии. Анамнез реакций на анестетики, антибиотики, другие препараты, хлоргексидин или латекс, должен безусловно привести к адекватному предотвращению. В связи с тем, что всегда возможно неверное определение провоцирующего фактора, при предоперационном осмотре должны быть выяснены все обстоятельства контакта, приведшего к  предыдущей реакции. Перекрестная реактивность между неанестезиологическими препаратами, например  фолкодином или бытовами веществами, содержащими группы четвертичного аммония, например косметическими или чистящими средствами, должна предполагаться, как причина чувствительности к опиоидам и миорелаксантам: история кожных реакций на косметику или сыпь в ответ на препараты от кашля должна повысить настороженность. Анафилаксия на амоксициллин и цефалоспорины наиболее часто встречается у курильщиков с бронхиальной астмой, у которых были множественные курсы этих антибиотиков без реакций: симптомы анафилаксии у таких больных часто первоначально неверно интерпретируются (совершенно резонно), как ожидаемые при анестезии у данной категории пациентов.

Клинические признаки Хотя анафилаксии, связанные с анестезией обычно происходят при внутривенном введении препаратов, другие пути введения, например через кожу, слизистые оболочки, внутрисуставной или внутримышечный, могут быть ответственны за возникновение реакции. Клинические признаки включают гипотензию, тахикардию или брадикардию; покраснение кожи, сыпь; бронхоспазм; гипоксию; ангионевротический отек и остановку кровообращения. Если неблагоприятная реакция, например гипотензия или бронхоспазм происходит во время анестезии, следует подозревать анафилаксию, до тех пор, пока не обнаружится значительно более вероятная причина.

Тахикардия не обязательный симптом: брадикардия наблюдается приблизительно у 10% больных с аллергической анафилаксией во время анестезии. Гипотензия бывает единственным симптомом приблизительно у 10% больных и бывает более выражена у больных, которым проводится анестезия с нейроаксиальной блокадой. Распространенное покраснение кожи или сыпь наблюдается у большинства больных, но отсутствие кожных проявлений не исключает анафилаксию. Бронхоспазм может быть чаще у больных с бронхиальной астмой.

Клинические признаки

Аллергическая анафилаксия

(n = 518), n (%)

Неаллергическая анафилаксия

(n = 271), n (%)

Кардиоваскулярные

387 (74,7)

92 (33,9)

  Гипотензия

90 (17,3)

50 (18,4)

  Коллапс

264 (50,8)

30 (11,1)

  Брадикардия

7 (1,3)

2 (0,7)

  Остановка кровообращения

31 (5,9)

-

Бронхоспазм

207 (39,8)

52 (19,2)

Кожные проявления

374 (71,9)

254 (93,7)

Ангиоэдема

64 (12,3)

21 (7,7)

Клинические проявления аллергической и неаллергической анафилаксии возникшей при анестезии во Франции за период с 1 января 1999 по 31 декабря 2000 г Mertes PM et al. Anesthesiology 2003; 99: 536–45.

 Клинические проявления возникают обычно в течении нескольких минут, но могут быть отсрочено вплоть до нескольких часов. Субстанции, на которые реакции могут быть отсроченными, включают латекс, антибиотики, внутривенные коллоиды и Сайдекс (используется для дезинфекции хирургических инструментов). Однако немедленная реакция не исключает эти вещества. Клинические признаки анафилаксии на миорелаксанты обычно развиваются быстро. Снятие хирургических турникетов может индуцировать анафилаксию, если аллерген секвестрирован в конечности.

 Алгоритм действий при возникновении аллергических реакций на МА, латекс

Мероприятия первой очереди

  1. Использовать алгоритм ABC (Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение)). Работа в команде позволяет выполнить несколько задач одновременно.
  2. Удалить все потенциальные причины реакции (включая в/в коллоиды, латекс и хлоргексидин), и продолжить анестезию, если необходимо, ингаляционными препаратами.
  3. Позвать на помощь и отметить время.
  4. Установить контроль над дыхательными путями и применить 100% кислород. Интубировать трахею, если необходимо и начать вентиляцию кислородом.
  5. Приподнять ноги больного при гипотензии.
  6. Если необходимо, начать сердечно-легочную реанимацию в соответствии с руководством ALS.
  7. Ввести внутривенно адреналин. Начальная доза 50 мкг (0.5 мл раствора 1 : 10 000), если соответствует (взрослая доза). Может потребоваться несколько доз при тяжелой гипотензии или бронхоспазме.
  8. Если требуется несколько доз, рассмотрите начало внутривенной инфузии адреналина (у адреналина короткий период полувыведения).
  9. Введите 0.9% физиологический раствор или раствор Рингера-лактат с высокой скоростью через внутривенную канюлю соответствующего калибра (могут потребоваться большие объемы).

 Вторичные мероприятия

  1. Введите хлорфенамин 10 мг в/в (взрослая доза).
  2. Введите гидрокортизон 200мг в/в (взрослая доза).
  3. Если артериальное давление не восстанавливается, несмотря на инфузию адреналина, рассмотрите назначение альтернативного внутривенного вазопрессора, например метараминол.
  4. Внутривенная инфузия сальбутамола для терапии персистирующего бронхоспазпа. Рассмотрите внутривенное введение аминофиллина и магния сульфата.
  5. Обеспечьте перевод больного в соответствующее отделение интенсивной терапии.

 

 Список источников см. здесь

Материал подготовила А.А. Симончик (Sonnenlicht)


A. Shvets © 2017
Сайт управляется системой uCoz