Школа регионарного обезболивания
  Главная страница

 
БЛОКАДЫ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ (ОБЩИЕ ВОПРОСЫ)
 
     Анатомия
     Плечевое сплетение берет начало от корешков вентральных (передних) спинномозговых нервов от С5 до Т1 и состоит из нервных образований, направляющихся к верхней конечности. Ветви спинномозговых нервов по выходе из межпозвонковых отверстий образуют три первичных ствола: верхний (корешки С5 и С6), средний (корешок С7) и нижний (корешки С8, Т1 и частично Т2).
 
     Далее стволы направляются между передней и средней лестничными мышцами (межлестничный промежуток) и ложатся на дне заднего треугольника шеи. В межлестничном промежутке стволы располагаются позади и под подключичной артерией. Фасциальная оболочка (ножны) сплетения формируется из латерального листка превертебральной фасции. Нахождение всего сплетения в единой фасциальной оболочке дает возможность производить блокаду всех его ветвей при помощи одной инъекции.
 

     После выхода из межлестничного промежутка, стволы проникают в надключичную ямку, где располагаются снаружи и кзади от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В этом месте, сразу выше ключицы у лиц с астеническим телосложением можно прощупать стволы сплетения через кожу. В этой области сплетение отдает ветви к глубоким мышцам шеи, некоторым мышцам спины, груди и верхнего плечевого пояса (дорсальный нерв лопатки, длинный грудной нерв, подключичный и надлопаточный нервы).
     Под ключицей происходит деление первичных стволов сплетения на передние и задние ветви, из которых формируются пучки: латеральный, медиальный и задний. Название пучка определяется его расположением по отношению к подмышечной артерии. Пучки образуют все нервные стволы верхней конечности, а также ряд нервов плечевого пояса. Деление пучков на конечные ветви происходит на уровне нижнего края большой грудной мышцы.
     Особое значение в аспекте регионарных блокад имеет фасциальная оболочка (ножны) плечевого сплетения.  По данным некоторых авторов (Winnie) однократная инъекция дает широкое распространение раствора анестетика на протяжении всей оболочки (длина которой индивидуальна, но обычно простирается до верхней части руки). Вместе с тем, показано, что в дистальной части фасциальной оболочки иногда имеются фасциальные перемычки. Это и объясняет тот факт, что частота неудачных попыток при подмышечном доступе к плечевому сплетению выше.
     Для оценки степени распространенности и полноценности блокады необходимо знать области иннервации верхней конечности. В некоторых ситуациях знание этих областей может помочь врачу обозначить незахваченный нерв и блокировать его дополнительной дозой анестетика.

 

                       Области иннервации верхней конечности:

                       А — ладонная поверхность;
                       Б — тыльная поверхность:

                        I — поперечный нерв шеи;
                        II — подключичные нервы;
                        III — латеральный кожный нерв предплечья;
                        IV — ветви грудных нервов;
                        V — медиальный кожный нерв плеча;
                        VI — задний кожный нерв плеча;
                        VII — латеральный кожный нерв предплечья;
                        VIII — медиальный кожный нерв предплечья;
                        IX — ветви срединного нерва;
                        X — ветви локтевого нерва;
                        XI — ветви лучевого нерва;
                        XII — глубокие ветви срединного нерва;
                        XIII — глубокие ветви локтевого нерва;
                        XIV — ветви межреберных нервов;
                        XV — задний кожный нерв предплечья;
                        XVI — глубокие ветви лучевого нерва

    
     




    
 
 
Топографо-анатомические взаимоотношения плечевого сплетения с окружающими структурами и близость последнего к крупным сосудам, субарахноидальному пространству и плевре обуславливает сравнительно высокую частоту осложнений, что диктует тщательное соблюдение техники блокад и правил безопасности при их проведении.

     Общие положения
     Блокады плечевого сплетения - наиболее распространенный вид регионарной анестезии при вмешательствах на верхней конечности и наиболее часто используемые виды периферических нервных блокад. Они отличаются сравнительно высокой частотой успеха, достаточно безопасны при аккуратном подходе к технике выполнения и соблюдении рекомендуемых доз местных анестетиков. Различают четыре основных доступа для проведения блокады плечевого сплетения: межлестничный, надключичный, подключичный и подмышечный, причем по зоне распространенности блокады последние два доступа схожи. Выбор доступа диктуется областью вмешательства, так как захват отдельных ветвей сплетения сильно зависим от уровня введения анестетика. Общепризнанно, что межлестничный доступ оптимален для вмешательств в области надплечья и плеча, надключичный - нижней трети плеча, области предплечья и кисти, а подмышечный - области кисти.

 

     Максимально допустимый объем местного анестетика для блокады плечевого сплетения составляет 50 мл. Добавление адреналина увеличивает качество и продолжительность блокады плюс позволяет увеличивать дозу местного анестетика, поэтому пользуется большой популярностью. Блокаду плечевого сплетения допустимо проводить только с одной стороны, так как существует опасность осложнений (пневмоторакс), а также двухсторонней блокады диафрагмального нерва.

     Последовательно рассмотрим все блокады в отдельности:

     МЕЖЛЕСТНИЧНАЯ БЛОКАДА

     НАДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА

     ПОДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА

     ПОДМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА

     Список источников см. здесь

  Материал подготовил А.А. Швец (Admin)

A. Shvets © 2017
Сайт управляется системой uCoz