Школа регионарного обезболивания
  Главная страница

 
СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (часть 2)
 

начало

Дифференцированный блок при спинальной анестезии.

Дифференцированный (дифференциальный, избирательный) блок при спинальной анестезии представляет собой явление избирательной блокады нервных волокон в зависимости от их толщины и концентрации местного анестетика. Чем толще нервное волокно, тем выше должна быть пороговая концентрация анестетика и тем медленнее наступает блок. Этот феномен был открыт еще в 1929 году Д. Эрлангером и Г. Гассером. Как известно, нервные волокна, входящие в состав спинномозговых корешков, неоднородны и представлены А-альфа, А-бета, А-гамма, А-сигма, В и С волокнами. Как известно, А-альфа-волокна являются самыми крупными по диаметру, полностью миелинезированные, служат проводником двигательных импульсов к скелетным мышцам и проприоцептивных импульсов к спинному мозгу. Этот тип волокон блокируется только высокими концентрациями анестетиков в последнюю очередь. А-бета и гамма-волокна - полностью миелинизированные волокна, афферентного типа, отвечающие за неболевую проприо- и тактильную чувствительность. А-сигма-волокна относятся к слабомиелинизированным и проводят болевую импульсацию от механо- и терморецепторов; именно за счет их блокады обеспечивается анальгетический компонент анестезии. В-волокна являются самыми слабомиелинизированными. Они отвечают за проведение двигательных импульсов симпатической нервной системы. Как хорошо известно, эти волокна исходят из сегментов Т1 - L2. Блокада этих волокон и вызывает все нижеописанные гемодинамические эффекты СА. И, наконец, С-волокна совершенно не содержат миелиновой оболочки и имеют серый цвет. Это чувствительные проводники симпатической нервной системы. Входят в состав всех задних корешков спинного мозга. 

Анестезиолог имеет возможность наблюдать дифференцированный блок каждый раз, когда проводит СА или ЭА (кроме, разумеется, случаев тотального спинального блока). Этот феномен возникает в тех случаях, когда часть нервных волокон, находящихся в зоне действия анестетика, остается незаблокированной из-за недостаточной для данного типа волокон концентрации препарата. Итак, после введения раствора МА в субарахноидальное пространство максимальная концентрация препарата создается непосредственно на уровне инъекции - в этой зоне блокируются все нервные волокна и наступает полная анестезия и релаксация нижних конечностей. В дальнейшем происходит растекание местного анестетика в соответствии с законами его распространения в субарахноидальном пространстве, что приводит к постепенному повышению верхней границы анестезии и миорелаксации, но при этом анестетик постепенно разбавляется ликвором, его концентрация снижается и становится недостаточной для блокады толстых нервных волокон. Поэтому на  этом уровне обнаруживаются сегменты с работающей мускулатурой, но с выключенной болевой, температурной и другой чувствительностью и блокированной симпатической эфферентной иннервацией сосудов. Дальнейшее распространение анестетика в субарахноидальном пространстве сопровождается прогрессирующим снижением его концентрации и дальнейшей дифференцировкой блока. Последними волокнами, на которые продолжают действовать минимальные концентрации местного анестетика, остаются С-волокна, которые, как уже указывалось, являются волокнами симпатической чувствительности. В дальнейшем, при всасывании местного анестетика в системный кровоток, концентрация его в ликворе падает и происходит восстановление функций в обратном порядке (сверху вниз).    

В литературе достаточно распространено упрощенное правило, согласно которому принято считать, что верхний уровень соматического сенсорного блока определяется на два сегмента выше верхнего уровня моторного блока, а верхний уровень симпатического блока - на два сегмента выше сенсорного. Разумеется, что на практике данная идеальная картина наблюдается далеко не всегда. 

Также следует помнить, что карта дерматомов совсем неидентична карте миотомов, а схема спланхической иннервации совсем не похожа на эти карты.  Расположенные ниже рисунки наглядно это демонстрируют. 

  

   
 


 


 

Физиологические эффекты спинальной анестезии.

Всегда следует помнить, что спинальная анестезия, как и любой другой метод анестезии, не является строго локальным, а затрагивает в той или иной степени все органы и системы больного. В этом разделе мы уделим внимание обсуждению клинических эффектов, которые неизбежно возникают при проведении нейроаксиальной блокады. 

  Сердечно-сосудистая система. Прерывание симпатической импульсации является причиной гемодинамических сдвигов той или иной степени выраженности. Симпатэктомия ведет к двум характерным явлениям - гипотонии и брадикардии. Провести четкую грань между тем, где заканчивается физиологический эффект спинальной анестезии и тем, где начинается уже патология, достаточно непросто. Типичные гемодинамические проявления спинальной анестезии включают в себя умеренные снижения АД и ЧСС, и, как следствие, УО и СВ. Причины гемодинамических эффектов СА - симпатическая блокада, снижение ОПСС и смещение баланса вегетативной нервной системы в сторону парасимпатической составляющей. Вторичное значение имеют активация механорецепторов левого желудочка на фоне уменьшения его объема (рефлекс Бецольда-Яриша) и увеличение активности барорецепторов. В среднем клиническая значимая брадикардия во время СА встречается в 10-13% случаев, а артериальная гипотония - в 30%. Описаны случаи остановки сердца при СА с частотой 0,004-1 на 10 000 выполненных СА.

 

Факторы риска развития артериальной гипотонии при СА:

- сенсорный блок выше уровня Т5;

- исходное систолическое АД менее 120 мм рт. ст.;

- спинальная пункция выше уровня L3-L4;

- синдром аортокавальной компрессии;

- гиповолемия и гемоконцентрация (Ht более 35%).

 

Факторы риска развития брадикардии при СА: 

- исходная ЧСС менее 60/мин;

- прием бета-адреноблокаторов;

- удлинение интервала P-R на ЭКГ;

- сенсорный блок выше уровня Т5.

     Система дыхания. Влияние нормально протекающей спинальной анестезии на функцию внешнего дыхания у здоровых больных чаще всего влекут за собой минимальные клинические проявления. Наблюдается некоторое уменьшение ЖЕЛ из-за снижения резервного объемы выдоха, которое обусловлено параличом мышц передней брюшной стенки. Нарушение функций межреберных мышц зависит от высоты блока, функция же диафрагмы при СА практически никогда не нарушается. Снижение ФОЕ и объема форсированного выдоха напрямую зависит от высоты блока и снижения функции абдоминальных и межреберных мышц; чрезмерно высокие блоки закономерно могут приводить к снижению вентиляции и появлению признаков дыхательной недостаточности. Остановки дыхания, которые наблюдаются во время очень высоких блоков, как правило обусловлены ишемией дыхательного центра вследствие катастрофической в таких ситуациях артериальной гипотонии. Несмотря на то, что что снижение активности межреберных и абдоминальных мышц практически не сказывается на состоянии относительно здоровых пациентов, у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких наблюдается иная картина, так как они вынуждены постоянно использовать для активного выдоха вспомогательную мускулатуру. У таких пациентов вентиляционные нарушения вполне возможны, об этом следует помнить. 

     Желудочно-кишечный тракт. В отличие от общей анестезии, для нейроаксиальных блокад является характерным не только сохранение, но и усиление перистальтики ЖКТ вследствие активации парасимпатической НС. Частота случаев тошноты и рвоты при СА составляет 5-15%, в акушерстве - до 60%. Общепризнанно, что нейроаксиальная анестезия способствует снижению частоты развития послеоперационного пареза кишечника за счет блокады ноцицептивной и симпатической импульсации, а также снижения потребности в наркотических анальгетиках.

     Мочевыделительная система. Теоретически можно предположить снижение почечного кровотока при выполнении СА, однако такое предположение никак не  подтверждается практически. Огромный физиологический резерв почек позволяет им сохранять свои функции даже при серьезных изменениях гомеостаза. К имеющим значение клиническим аспектам, касающихся функции мочевыделения при выполнении СА, следует отнести задержку мочи вследствие затруднения опорожнения мочевого пузыря. Паралич мышц мочевого пузыря является причиной этого неприятного явления, причем следует отметить, что он наступает при сравнительно невысоких концентрациях местного анестетика. Лечение этого осложнения заключается в своевременной катетеризации мочевого пузыря.

     Терморегуляция. В повседневной клинической практике мониторинг температуры тела при проведении СА, как правило, не применяется. Это приводит к тому, что гипотермия, частота развития которой при проведении СА составляет от 60 до 90%, остается нераспознанной. Следует помнить, что нарушения температурного гомеостаза встречаются с одинаковой частотой как при общей, так и при регионарной анестезии. Известно, что факторами риска в отношении развития интраоперационной гипотермии являются пожилой возраст пациентов, низкая температура в операционной, сниженный трофологический статус. Механизмы, способствующие снижению температуры тела при СА включают в себя симпатическую блокаду и вазодилатацию, снижение толерантности к гипотермии, увеличение радиационных потерь тепла, угнетение спинальных терморегуляторных центров, инфузия холодных растворов. Несмотря на то, что мониторнг температуры тела при нейроаксиальных методах анестезии пока еще не вошел в повседневную клиническую практику, следует упомянуть, о том, что измерение центральной температуры крайне желательно у пожилых пациентов и в случае высоких спинальных блоков. Разумеется, что при выявлении гипотермии пациент должен быть согрет любым из существующих способов (инфузией подогретых растворов, использованием согревающего матраца или теплым воздухом). 

     Система иммунитета. Общеизвестно, что общая анестезия служит мощным иммуносупрессантом за счет прямого угнетения функции лимфоцитов общими анестетиками, а также за счет стрессовой реакции. В отличие от общей, нейроаксиальная анестезия способствует сохранению клеточного и гуморального иммунитета, помимо этого, присутствие в крови низких концентраций анестетиков амидной группы дает некоторый противовоспалительный эффект. Имеются все основания предполагать, что нейроаксиальные методы обезболивания способствуют снижению частоты гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.   

     Сознание. Несмотря на распространенное среди неспециалистов мнение о том, что общая и спинальная анестезия различаются между собой фактом наличия или отсутствия сознания, это далеко не так. Спинальная анестезия, в отличие от общей, обладает прямым эффектом, который приводит к угнетению сознания. Многочисленные исследования подтверждают тот факт, что уровень сознания при спинальной анестезии сходен с таковым при назначении седативных препаратов. Возможные механизмы угнетения сознания при СА включают в себя восходящее распространение местных анестетиков и снижение активности ретикулярной формации вследствие прерывания афферентной импульсации. Понятно, что глубина седации при СА зависит от высоты блока. Седативный эффект при СА развивается в две фазы. Первый пик действия отмечается при достижении максимального спинального блока (через 20-30 минут после введения анестетика), а второй - приблизительно через час после инъекции. Механизм второго пика пока не ясен.

     
     Практическое проведение спинальной анестезии
     
     Подготовка к проведению спинальной анестезии
     
     Подготовка к проведению СА включает беседу с больным, получение информированного согласия на проведение СА, объяснение пациенту процедуры проведения пункции и установление с ним нормального контакта. Специфическая подготовка включает в себя профилактику аспирационных осложнений (в акушерстве и экстренной хирургии) и гемодинамических реакций, а также назначение премедикации, если это необходимо. В качестве последней обычно используется пероральное назначение какого-либо препарата из группы транквилизаторов накануне вечером. Премедикация может быть усилена повторным назначением транквилизатора в/м за час до операции. Использование атропина в премедикации не предотвращает вагусные реакции при СА. 
     Профилактика аспирации (в акушерстве) обычная. Утром перед плановой операцией прием еды и жидкости запрещается. За один час до планового кесарева сечения или сразу после принятия решения о неотложной операции внутривенно водится 2 мл 0,5% раствора метоклопрамида и 20 мг кваматела. 
    Профилактика гемодинамических расстройств прежде всего включает в себя установку в периферическую вену катетера адекватного диаметра (16-18 G). Внутривенно капельно инфузируется 400-600 мл кристаллоидного раствора (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) - проводится так называемая преинфузия. Вопрос о ее необходимости пока открыт, тем не менее окончательно отказываться от преинфузии пока нет оснований. Коллоиднные растворы с целью преинфузии  применяются только при явных признаках гиповолемии. Весьма желательно бинтование ног у пациенток, идущих на кесарево сечение, эластическими бинтами от кончиков пальцев до середины бедер. Профилактическое введение вазопрессоров перед СА в настоящее время не рекомендуется. 
     
     Набор для проведения СА должен включать в себя следующие предметы:
     - спинальная игла с интродьюссером или без него
     - шприц для препарата(ов) для интратекального введения
     - шприц с иглой для анестезии места пункции
     - зажим и несколько марлевых шариков для обработки места пункции
     - стерильные перчатки.

 
     Положение пациента на столе    

 
     Для проведения субарахноидальной блокады используют три основных положения больного: лежа на боку, сидя и положение в позиции "складного ножа".

 
     
 

 
     Положение лежа на боку является одним из используемых наиболее часто. Позвоночник должен быть выгнут настолько, насколько это возможно - колени и бедра максимально должны быть приведены к животу, а подбородок прижат к груди. Голова должна находиться на одной линии с позвоночником. Бедра и плечи должны быть расположены перпендикулярно поверхности стола. Спина пациента помещается на самом краю операционного стола. Данное положение позволяет использовать седацию у больных перед проведением анестезии, не опасаясь орстостатических проблем. Следует помнить, что в этом положении может иметь место замедленное истечение ликвора из иглы вследствие гидростатических соотношений в субарахноидальном пространстве.

 
     

 
     Положение сидя считается самым удобным для выполнения спинальной пункции. Пациента помещают на край стола, ноги располагают на подставке (стул). Шея должна быть согнута максимально, с тем, чтобы подбородок касался грудной клетки. Руки пациента скрещиваются на животе. Ассистент должен поддерживать пациента в целях предотвращения обморока.

 
     

 
     Положение в позиции "складного ножа" в настоящее время находит применение только при проктологических операциях с использованием для спинальной анестезии гипобарических растворов анестетиков. Ввиду того, что в данном положении крестцово-копчиковый отдел оказывается самой высокой точкой позвоночного столба, происходит распространение гипобарических анестетиков именно в этом направлении, то есть развивается сакральная субарахноидальная блокада. Из особенностей данного положения следует упомянуть и то, что подтвердить правильное положение иглы в данном случае бывает весьма непросто ввиду низкого гидростатического давления ликвора в этом положении - может помочь осторожная аспирация шприцем.

 
     Техника спинальной пункции
     Выбор межостистого промежутка для проведения пункции значительного влияния на распространение анестетика не имеет, если пункция, конечно, производится в поясничном отделе. Использование других отделов позвоночника для СА в настоящее время имеет лишь исторический интерес. Однако, из соображений безопасности, при выборе места пункции следует учитывать то обстоятельство, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка. Но, примерно у 5% из общей популяции людей, имеют место варианты - спинной мозг может оканчиваться на уровне двенадцатого грудного или третьего поясничного позвонка. В литературе также были описаны редчайшие случаи, когда спинной мозг оканчивался на уровне крестца. Второй момент, который следует учитывать при выборе места пункции - это тот факт, что наибольшая выпуклость поясничного лордоза приходится на L3-L4. Исходя из этого, следует помнить, что теоретически возможно стекание раствора анестетика в крестцовый отдел при выполнении СА ниже этого уровня, хотя, как неоднократно указывалось ранее, высота места пункции не оказывает существенного влияния на уровень блока. В этой связи уместно вспомнить совет Роберта Макинтоша "Уровень пункции не имеет значения, главное чтобы он был ниже L2. Если расстояния между остистыми отростками неодинаковы, можно посоветовать анестезисту выбирать для пункции самый широкий промежуток".
    Обработка места пункции должна производиться самым тщательнейшим образом. Совершенно недопустимо использование  для обработки антисептиков, содержащих фенол; при использовании йод- и хлорсодержащих антисептиков, а также ПАВ, их остатки должны насухо удаляться с поверхности кожи сухим стерильным шариком.
     Анатомические ориентиры для пункции. К ним относится, во-первых, линия Тюффье - прямая линия, соединяющая верхние точки гребней подвздошных костей и проходящая на уровне 4-го поясничного позвонка. Расстояние от кожи до субарахноидального пространства сугубо индивидуально, и может составлять от 2,5 до 8 см, в среднем - 4-5 см. Диаметр субарахноидального пространства в поясничной области - около 1,5 см.
     Для достижения субарахноидального пространства может пункция быть выполнена срединным или парамедиальным доступом.

 

 
     Пункция срединным доступом:
     - выбирают промежуток для пункции
     - фиксируют свободной рукой кожу в месте пункции
     - выполняют местную анестезию кожи места пункции. Для этого желательно использовать оставшийся местный анестетик, разведя его физиологическим раствором
     - точка пункции находится строго посередине расстояния между остистыми отростками; необходимо следить за тем, чтобы игла не отклонялась от линии позвоночника
     - при использовании иглы Квинке ее срез должен быть ориентирован вдоль линии позвоночника, что приводит к значительному снижению частоты постпункционного синдрома
     - иглу проводят до ощущения потери сопротивления, что свидетельствует о прохождении иглы через желтую связку, а затем еще на 0,5-1 см, что приводит к прохождению ее через твердую мозговую оболочку, пункция которой может сопровождаться характерным "щелчком"
     - извлекают мандрен и дожидаются появления в павильоне игла ликвора, помня о том, что при использовании тонких игл, особенно с карандашной заточкой, на это может уйти около одной минуты
     - при отсутствии ликвора возможно продвинуть ее еще на 0,5 см, попробовать повернуть иглу вокруг своей оси, подтянуть иглу на себя (если она ушла слишком далеко)
     - если игла упирается в кость на небольшой глубине, это свидетельствует о попадании ее в дужку нижнего позвонка. В таком случае игла извлекается до подкожной клетчатки и перенаправляется более краниально. Если же игла упирается на большой глубине, то это свидетельствует о том, что она попала в тело позвонка. В таком случае игла осторожно оттягивается назад до появления ликвора. Есть и другой способ. Если игла упирается в кость, то замечается глубина ее введения, а затем она перенаправляется более краниально. Если происходит то же самое, то глубина ее проникновения сравнивается с предыдущей. Если она больше - имеет место контакт иглы с верхним краем остистого отростка, и необходимо ее перенаправить еще более краниально. Если же глубина препятствия меньше предыдущей, то игла достигла нижнего края остистого отростка и ее направление изменяется на более каудальное.Если же игла уперлась на той же глубине, то она отклонилась от средней линии и попала в боковую пластину тела позвонка. Иглу в таком случае направляют строго в сагиттальной плоскости.

 
     Пункция парамедианным доступом:
     - находит менее широкое применение
     - при этом доступе значительно уменьшается частота постпункционного синдрома, что позволяет использовать иглы более высокого калибра (20-22 G), кроме того, отверстие, необходимое для прохождения иглы более широкое и пункция технически проще
     - не требуется сгибание позвоночника, что может иметь важное значение в акушерстве и у пожилых лиц
     - местная анестезия кожи выполняется как в случае со срединным доступом
     - строго говоря, различают боковой доступ, при котором игла вводится при небольшом медиальном отклонении отступив на полпальца от срединной линии и направляется с обычным краниальным отклонением; и парамедианный (косой боковой) доступ, при котором игла вводится на уровне остистого отростка у нижнего края межпозвонкового пространства и направляется по углом в 45° по отношению к срединной линии, а также в 45° в краниальном направлении
     - срез иглы при пункции должен быть обращен к коже
     - если игла упирается в костную структуру на большой глубине, то ее необходимо перенаправить более краниально.

 
     Введение анестетика:
     - вводить анестетик можно только после появления ликвора в павильоне иглы
     - ни в коем случае нельзя вводить анестетик, если пациент жалуется на продолжающееся парестезии - в таком случае игла немного оттягивается назад и повторяется попытка пункции
     - при инъекции анестетика, а особенно при присоединении и отсоединении шприца следует всегда надежно фиксировать иглу опирающейся на спину пациента кистью
     - при введении анестетика шкала шприца должна быть всегда обращена к врачу
     - скорость введения анестетика составляет 0,2 мл/сек - 1 мл каждые 5 сек; не стоит чрезмерно форсировать введение раствора
     - после введения анестетика следует убедиться в том, что конец иглы находится в субарахноидальном пространстве, что достигается отсоединением шприца и контролем поступления ликвора в павильон иглы
     - после контроля положения иглы в нее вводится мандрен и игла удаляется, а место пункции обрабатывается шариком со спиртом и заклеивается сужим шариком и пластырем.
     
     Люмбосакральный доступ (доступ Тейлора)
    При неудачных попытках проникнуть в субарахноидальное пространство из классического доступа вследствие явлений кальцификации или рубцовых изменений, может помочь так называемый доступ Тейлора - доступ через люмбосакральное отверстие, которое является самым широким и по этой причине может быть еще проходимым. 

 
 
     Для осуществления этого доступа идентифицируется задне-верхняя подвздошная ость и от нее отступают на 1 см ниже и 1 см медиальнее. После анестезии кожи игла направляется через эту точку под углом в 45° в краниальном и в 45° медиальном направлении и проводится в пространство между пятым поясничным позвонком и крестцом. Игла должна иметь достаточную длину, 10-12 см, так как траектория при этом доступе более протяженная. Тактильные ощущения, возникающие при прохождении  иглой связок в этом случае, идентичны таковым при срединном доступе. 

 
 
   Течение операционной анестезии
 

     После проведения спинальной пункции больной осторожно укладывается в положение, необходимое для проведения оперативного вмешательства. В акушерстве стол с пациенткой наклоняют несколько влево – профилактика аортокавальной компрессии. Необходимо избегать резких поворотов пациента, особенно вокруг собственной оси, так как они могут привести к более высокому распространению блока. Необходимо также принять меры по предотвращению охлаждения пациента.
     Необходимый мониторинг при проведении СА включает в себя непрерывное наблюдение за пациентом, неинвазивное измерение АД, подсчет ЧП и пульсоксиметрию. Весьма желательно использование кардиомониторинга, а при длительных операциях – контроля температуры тела. Всем пациентам проводится ингаляция кислорода через лицевую маску или носовой катетер.
     Первым признаком развивающейся блокады служит появление ощущения тепла в нижних конечностях при введении анестетика или же сразу после пункции, что связано с вазодилатацией. Оценка уровня блока проводится в среднем через 5 минут после пункции и включает в себя оценку уровня сенсорного блока и степени моторного. Сенсорный блок оценивается путем определения болевой (булавочный тест) или температурной (прикосновение к коже шариком, смоченным спиртом или эфиром)чувствительности; последнее предпочтительнее. Согласно рисунку кожной иннервации (см. выше) определяется уровень сенсорного блока и фиксируется в протоколе анестезии. Для быстрого определения уровня сенсорного блока достаточно запомнить несколько анатомических ориентиров:
 
     - Т12-L1 – верхний край лобка и паховые складки;
     - Т10 – пупок;
     - Т6 – мечевидный отросток;
     - Т4 – соски;
     - С7 – средний палец кисти.
 
     Оценка моторного блока производится по шкале Ф.Р. Бромейджа (Bromage):

 

     - 0 – способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах;
     - 1 – способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах;
     - 2 – способность к движениям только в голеностопном суставе;
     - 3 – неспособность к движениям во всех трех суставах.

 
     Свободное ориентирование врача в вопросах оценки качества, уровня и глубины достигнутого блока является  основой его своевременных и адекватных лечебных мероприятий при возникновении каких-либо осложнений.
     Следует помнить, что скорость развития операционной анестезии неодинакова у различных препаратов – так, например, при использовании лидокаина блок развивается за 3-7 минут, в то время как при использовании бупивакаина его развитие может затянуться до 10-15 минут.
     Инфузионная терапия при спинальной анестезии носит индивидуальный характер. Как правило, скорость инфузии вначале подбирается высокая (предотвращение эпизода гипотензии, связанного с развитием блока), а затем уменьшается до умеренной. Как правило, используются кристаллоиды, общий объем которых (вместе с преинфузией) обычно составляет 1000 – 1500 мл.
     Седативная терапия при спинальной анестезии применяется по показаниям (пациенты с выраженной эмоциональной лабильностью, калечащие операции, затяжные операции и т. д.). Обычно применяются препараты бензодиазепинового ряда или пропофол, но их дозы обязательно должны быть снижены.
 

продолжение
 

A. Shvets © 2017
Сайт управляется системой uCoz