Школа регионарного обезболивания
  Главная страница


КАУДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

     Каудальная (сакральная) анестезия является разновидностью эпидуральной анестезии и заключается во введении раствора местного анестетика в крестцовый канал через крестцово-копчиковую связку. Введенный анестетик попадает в крестцовое эпидуральное пространство, распространяясь далее, причем число захваченных сегментов прямо пропорционально количеству введенного препарата.

     Прикладная анатомия. Крестец состоит из пяти сросшихся позвонков. Крестцовый (каудальный, сакральный) канал является наиболее низким расширением спинномозгового канала и проходит по центру крестца. Две половинки пятого и частично четвертого крестцовых позвонков не срастаются по задней линии, в результате чего образуется костный дефект, ведущий в каудальный канал - крестцовая щель, закрытая крестцово-копчиковой связкой (мембраной). Крестцовая щель ограничивается двумя рожками крестца по бокам. Крестцовый канал вогнут кпереди и заполнен соединительной тканью, жировой клетчаткой а также содержит нервные сплетения и вены, не имеющие клапанов. Дуральный мешок заканчивается на уровне выше второго крестцового позвонка. Анатомически задние верхние ости и крестцовая щель являются вершинами равнобедренного треугольника, что может использоваться в качестве ориентира.
 

  
 

     Форма и расположение как крестцовой щели, так и самого крестцового канала имеет значительные анатомические вариации. У 5-10% популяции крестцовая щель может вообще отсутствовать.

 

   
 

     Многообразие анатомических вариаций как самого каудального канала, так и его содержимого обуславливает особую тщательность в определении анатомических ориентиров и технике проведения анестезии во избежание осложнений.

    Показания:
     - оперативные вмешательства на промежности и аноректальной зоне;
     - анестезия и анальгезия в акушерстве;
     - вмешательства ниже уровня пупка;
     - продленная эпидуральная анестезия в педиатрии.

     Противопоказания:
     - отказ пациента;
     - инфекция в зоне инъекции;
     - коагулопатия или прием антикоагулянтов (согласно рекомендациям по проведению РА у пациентов, получающих подобные препараты);
     - киста копчика или какие-либо врожденные аномалии крестцово-копчиковой области, спинного мозга или его оболочек.

     Инструменты:
     - шприц 2 мл с иглой для местной анестезии кожи;
     - два шприца по 20 мл для введения анестетика;
     - соединительная трубка;
     - игла размером 22 G и длиной 4-7 см;
     - набор для продленной эпидуральной анестезии (если планируется катетеризация);
     - шарики, салфетки.

     Препараты
    
Для проведения каудальной анестезии используются те же препараты, что и для обычной эпидуральной анестезии. Вместе с тем, необходимо учитывать, что в связи с утечкой препарата через боковые крестцовые отверстия и большим объемом канала, для каудальной анестезии требуются большие объемы анестетиков. В среднем для получения промежностной анестезии у взрослых требуется 15 мл р-ра, в то же время для получения анестезии на уровне Т10-Т12 требуется уже 25 мл, в перерасчете это будет составлять примерно по 2-3 мл на сегмент. У беременных требуется снижение объема вводимого раствора на треть. Концентрации растворов анестетиков подбираются так же, как и при эпидуральной блокаде. Наиболее часто применяются 1% р-р лидокаина, 0,5 и 0,25% р-ры бупивакаина, 0,75-0,5% р-ры ропивакаина. Добавление адреналина к растворам лидокаина (1:200 000) позволяет улучшить качество и длительность блокады.

     Техника
     Анестезия может быть выполнена в классическом положении пациента на животе, а также в коленно-локтевом положении, положении на боку или коленно-грудном положении. Наиболее часто применяется классическое положение пациента на животе с несколько разведенными и ротированными внутрь коленями:
   - указанным положением достигается наибольшее расслабление ягодичных мышц. В противоположность этому положению, сведение ног вызывает напряжение ягодичных мышц и затрудняет определение анатомических ориентиров;
    - у детей используют положение на боку, так как анестезия у них проводится в условиях поверхностного наркоза. Также возможно использование промежуточного варианта между положением на боку и положением на животе, в этом случае сохраняется контроль над проходимостью ВДП и хорошо определяются анатомические ориентиры;
    - при использовании коленно-локтевого положения под бедра пациента помещают подушку с целью зафиксировать сгибание в бедренном суставе и разведение мышц, кроме того, пациента также просят развести ноги и повернуть стопы внутрь;
    - после занятия пациентом необходимого положения идентифицируют анатомические ориентиры. С этой целью представляют равнобедренный треугольник, вершинами которого служат обе верхне-задние ости подвздошных костей и крестцовая щель.
Сакральный канал можно определить, пальпируя сначала копчик, а затем смещая палец краниально до чувства прогибания кожи. У взрослых расстояние от кончика копчика до сакрального канала примерно тоже, что и расстояние от кончика указательного пальца до проксимального межфалангового сустава. Очень важно установить среднюю линию крестца.
     Особое внимание следует обратить на обработку кожи в месте пункции, которая должна выполняться со всей тщательностью во избежание занесения инфекции в сакральный канал. Для предотвращения стекания раствора в промежность небольшой тампон помещают в межягодичную складку.

     После обработки кожи производят местную инфильтрационную анестезию, для чего над связкой внутрикожно, а затем и подкожно вводится небольшое количество местного анестетика. Следует избегать распространенной инфильтрации, так как это будет затруднять идентификацию анатомических ориентиров.
     Если не планируется продленная анестезия с установкой эпидурального катетера, то для пункции используется игла калибром 22 G. Игла проводится через анестезированные ткани по направлению к крестцово-копчиковой мембране, под углом 45 градусов к поверхности крестца. После проникновения через крестцово-копчиковую мембрану, что ощущается как потеря сопротивления, направление иглы меняется на более плоское по отношению к коже - канюля иглы опускается вниз к межягодичной складке и игла продвигается в сакральный канал на глубину не более 4 см, при этом игла направляется практически параллельно продольной оси спины. Следует обратить внимание, что срез иглы должен быть повернут лицевой частью вниз для снижения возможности весьма болезненного повреждения надкостницы крестца. Недопустимо боковое отклонение иглы; как правило это говорит о том, что игла находится не в крестцовом канале.
     После продвижения иглы в сакральный канал, к ней подсоединяют шприц с физиологическим раствором (5 мл) и быстро вводят его, пальпируя при этом кожу над крестцовым каналом. Если нет выбухания, то игла введена верно. Производят катетеризацию каудального канала эпидуральным катетером, если она предполагалась. Проводится осторожная аспирационная проба и вводится тест доза, содержащая 3 мл 2% р-ра лидокаина с адреналином (1:200 000), после чего наблюдают за признаками субарахноидального блока и ЧСС.
     Если признаков внутрисосудистого или субарахноидального введения тест-дозы не обнаружено, производят введение основной дозы анестетика. Анестетик вводят дробно, при постоянном наблюдении за больным и со скоростью не более 10 мл за 30 секунд. После введения анестетика иглу осторожно извлекают, место пункции заклеивают асептической наклейкой и пациента перемещают на спину.

     Течение анестезии
    
Анестезия достаточного уровня обычно развивается через 20 минут после инъекции. Признаком наступающей анестезии часто служит ощущение пациентом тепла, распространяющегося от поясницы до ступней. Обязательно проведение гемодинамического мониторинга, включающего в себя пульсоксиметрию и контроль неинвазивного АД. Венозный доступ устанавливается еще до начала проведения анестезии.

     Осложнения
    
Каудальная блокада - одна из наиболее безопасных методик нейроаксиальных блокад при неустанном соблюдении правил ее безопасного проведения. Тем не менее, осложнения при ее проведении также возможны и в целом соответствуют осложнениям при эпидуральной анестезии.
     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Интратекальное введение анестетика вследствие прокола дурального мешка ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
     Перфорация прямой кишки возникает при неконтролируемом введении иглы. Опасна сама по себе, но еще более опасно попадание инфицированной иглы в эпидуральное пространство при ее извлечении.
     Повреждение надкостницы возникает при нанесении ей царапин острым концом иглы, как правило, сопровождается весьма ощутимым болевым синдромом, который может сохраняться в течение нескольких недель.  В последнем случае проводится назначение НПВС и физиолечение.
     Задержка мочи встречается относительно часто, требует проведения катетеризации мочевого пузыря.
     Эпидуральная гематома встречается редко, как правило, при проведении каудальной блокады на фоне приема антикоагулянтов. Лечение хирургическое.
     Внутрикостная инъекция также встречается редко, но способна привести к развитию системной токсической реакции на местный анестетик. Отличительным признаком является развитие реакции не мгновенно, как при внутривенном введении, а через несколько минут.
     Гипертензия встречается при форсированном введении раствора анестетика и связана с ответной реакцией на сдавление нервных структур, находящихся в сакральном канале. Обычно проходит самостоятельно и предотвращается медленной инъекцией.

      Список источников см. здесь

 

Материал подготовил А.А. Швец (Admin)

A. Shvets © 2018
Сайт управляется системой uCoz