МЕЖЛЕСТНИЧНАЯ  БЛОКАДА
 

     Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены,  эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур.

     Показания
     Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. Отсутствие надежной блокады локтевого нерва делает возможным использование этой методики для вмешательств на предплечье и кисти только в сочетании с дополнительной блокадой локтевого нерва.
 

     Оснащение
     Межлестничная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
     Для проведения межлестничной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
     - иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-4 см);
     - соединительная трубку;
     - 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
     - шприц и иглу для местной анестезии кожи;
     - стерильные шарики, салфетки.
     При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.


     Препараты
     Для блокады плечевого сплетения межлестничным доступом могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для этого вида блокады составляет 30-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
     Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
 

  
 

     При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.

    

     1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
     - пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;
     - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - определяют анатомические ориентиры - перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление (определяется путем перемещения (соскальзывания) пальцев с латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при этом пациента просят поднять голову, создавая сопротивление путем надавливания на его лоб) и поперечный отросток (бугорок) 6-го шейного позвонка (прощупывается на дне межлестничного углубления), который находится на уровне перстневидного хряща;
     - место проекции бугорка маркируется;
     - производят внутрикожную анестезию;
     - игла для проведения блокады вводится в месте проекции бугорка 6-го шейного позвонка и направляется в сторону последнего в каудальном и заднем направлении, перпендикулярно поверхности кожи; при этом канюля иглы должна быть прочно фиксирована большим и указательным пальцем с опорой ладони на ключицу пациента;
     - категорически запрещается направлять иглу перпендикулярно оси позвоночника или в краниальном отклонении, так как это чревато субарахноидальной инъекцией и развитием тотального спинального блока или же пункцией позвоночной артерии;
     - игла медленно продвигается до получения парестезии или до контакта с костью; для поиска парестезий иглу перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад);
     - после получения парестезии (большинство авторов склоняются к мысли, что получение парестезии совсем не обязательно, достаточен контакт иглы с поперечным отростком 6-го шейного позвонка, после достижения которого иглу оттягивают на 1-2 мм) проводится аспирационная проба и вводится 1 мл пробной дозы анестетика;
     - отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.
 

 

     2) Способ с использованием нейростимулятора:
     - подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;
     - изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка согласно описанным выше правилам;
     - начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,8 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;
     - игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц на передней поверхности плеча, грудной или дельтовидной мышцы, сокращение мышц предплечья или кисти;
     -  сокращения диафрагмы (стимуляция диафрагммального нерва) говорят о переднем расположении иглы, в таком случае иглу наклоняют несколько кзади;
     - сокращение мышц лопатки или трапецевидной мышцы говорит о слишком заднем расположении иглы, в этом случае иглу наклоняют кпереди;
    - сокращение мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной или передней лестничной) говорит о неправильной точке введения иглы, в этом случае перепроверяют анатомические ориентиры;
     - введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.
 

    Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
     - толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
     - напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).
 

     Продленная межлестничная блокада
     Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер на несколько сантиметров. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.
 

 

     Осложнения межлестничной блокады
     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Интратекальное введение анестетика вследствие проникновения иглы в субарахноидальное пространство и введения в него всей дозы, ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.
     Эпидуральное введение анестетика вследствие проникновения иглы в эпидуральное пространство приводит к развитию высокой (шейной) эпидуральной блокады, которая может распространятся вниз, на грудные сегменты. Эпидуральное введение анестетика проявляется развитием сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, развитием гипотензии, одышки и брадикардии. Терапия посиндромная.
     Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.
     Блокада или повреждение верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Если повреждения значительно, хрипота может длиться достаточно длительное время.
     Блокада верхнего диафрагмального нерва специфична для межлестничной блокады и приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение межлестничной блокады нежелательно.
     Внезапная брадикардия и гипотензия - очень специфическое осложнение, которое может сопровождать межлестничную блокаду при проведении операций на плече в положении сидя. Предположительно данный феномен является следствием использования адреналина и развития рефлекса Бецольда-Яриша (усиленные сокращения пустого желудочка вызывают активацию механорецепторов с последующим развитием рефлекторной брадикардии).


     Список источников см. здесь 
 

Материал подготовил А.А. Швец (Admin)