НАДКЛЮЧИЧНАЯ  БЛОКАДА

     Стволы плечевого сплетения в этой области располагаются вертикально и носят название верхнего, среднего и нижнего. Компактность расположения нервных стволов сплетения в этой области делает надключичную блокаду очень привлекательной. При проведении блокады надключичным доступом следует помнить о том, что плечевое сплетение в этой области расположено в непосредственной близости к куполу плевры.
 

     Показания:
     -  операции в области нижней трети плеча;
     - операции на локтевом суставе;
     - операции на предплечье;
     - операции на кисти.


     Оснащение
    Надключичная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
     Для проведения надключичной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
     - иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-5 см);
     - соединительная трубку;
     - 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
     - шприц и иглу для местной анестезии кожи;
     - стерильные шарики, салфетки.
     При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

     
     Препараты
     Для блокады могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады надключичным доступом составляет 30-50 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
     Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
 

  
 

      Техника

     1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
     - пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;
      - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - определяют анатомические ориентиры: ключицу, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, первое ребро, место пульсации подключичной артерии;
      - важно получить парестезии в области предплечья или кисти; получение парестезий в области плеча свидетельствует о раздражении надлопаточного нерва, находящегося вне фасциальной оболочки сплетения;
    - мы рассмотрим два наиболее распространенных варианта надключичного доступа к сплетению: доступ по Винни и доступ "по отвесу";
     - доступ по Винни заключается в том, что указательным пальцем недоминирующей руки пальпируется подключичная артерия непосредственно над границей медиальной и средней трети ключицы, вкол иглы производится латерально от пальпирующего пальца на 1 см выше края ключицы, игла направляется к стопе пациента до прокола фасциального влагалища сплетения и получения парестезии; если парестезию получить не удается, то иглу перенаправляют на 1-2 мм латерально и кзади
 

     - доступ "по отвесу" предполагает снизить риск развития пневмоторакса, при этом вкол иглы производится возле латеральной границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места ее прикрепления к ключице сразу выше последней, иглу направляют строго вниз к полу и продвигают до достижения парестезии; при отсутствии последней иглу перенаправляют на 20 градусов краниальнее строго в парасаггитальной плоскости, а затем на 20 градусов каудальнее;
 

   

 

 

      - после получения парестезии проводят аспирационную пробу и вводят пробную дозу анестетика (1 мл);
     - отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

     2) Способ с использованием нейростимулятора:
     - подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;
     - изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится по способу Винни или "по отвесу" согласно описанным выше правилам;
     - начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,2-0,5 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;
     - игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц предплечья или кисти;
     - подергивание мышц плечевого пояса свидетельствует о стимуляции надключичного нерва и не может быть использовано в качестве ориентира;
     - при отсутствии должного ответа на стимуляцию иглу перенаправляют как описано выше;
     - введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.


     Течение анестезии

     Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для развития хирургической анестезии требуется 20-40 минут. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
     - толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
     - напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).


      Осложнения надключичной блокады

     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Пневмоторакс - относительно частое осложнение надключичной блокады, проявляется диспноэ или плевральными болями, длящимися от 6 до 12 часов после блокады. Дренирования плевральной полости требует редко.
     Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. При надключичной блокаде развивается реже, чем при межлестничной. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.
     Блокада верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Исчезает после разрешения блокады. Также при надключичной блокаде встречается нечасто.
     Блокада верхнего диафрагмального нерва более специфична для межлестничной блокады, но в 50% случаев встречается и при надключичной. Приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение этой блокады нежелательно.
 

     Список источников см. здесь 

Материал подготовил А.А. Швец (Admin)