Школа регионарного обезболивания
  Главная страница


ПОДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА
 
     Прикладная анатомия
     Общие вопросы анатомии плечевого сплетения рассмотрены здесь.  
     На уровне подключичной ямки плечевое сплетение представлено тремя пучками. Пучки сплетения идут в едином фасциальном влагалище вместе с подключичной (подмышечной) артерией и веной. Собственно подключичная ямка отграничена: спереди - малой и большой грудными мышцами, медиально - ребрами, сверху - ключицей и клювовидным отростком, латерально - плечевой костью.
 

 
     Локализация мышечно-кожного и подмышечного нервов в фасциальном влагалище сплетения на уровне подключичной ямки обуславливает высокую частоту блокады этих нервов, но следует помнить о том, что у половины пациентов указанные нервы покидают фасциальное ложе перед или на уровне клювовидного отростка. Более отдаленное расположение плевры объясняет тот факт, что частота случаев пневмоторакса при этой блокаде ниже.
 

     Показания:
     - операции на локтевом суставе;
     - операции на предплечье;
     - операции на кисти.
 
 
     Оснащение
     Подключичная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
     Для проведения подключичной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
     - иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 10 см);
     - соединительная трубку;
     - 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
     - шприц и иглу для местной анестезии кожи;
     - стерильные шарики, салфетки.
     При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой длиной 10 см с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.
 
 
     Препараты
     Для этой блокады могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады подключичным доступом составляет 30-50 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
     Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
 
 ПРЕПАРАТ 
 
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)
 
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
 
Лидокаин 1% без адреналина
 
2-4
 
2-5
 
Лидокаин 1% с адреналином
 
3-6
 
5-8
 
Ропивакаин (наропин) 0,5%
 
6-8
 
8-12
 
Бупивакаин 0,5% с адреналином 
 
6-8
 
8-12
 

     При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.


     Техника
 
     1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
     - пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства отводится и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;
     - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - определяют анатомические ориентиры: медиальную головку ключицы, клювовидный отросток;
     - точка введения иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее латерального края клювовидного отростка;
 


     - производят местную инфильтрационную анестезию;
     - иглу вводят в указанной точке и направляют перпендикулярно фронтальной плоскости, причем избегают медиального отклонения иглы, так как это увеличивает риск пневмоторакса;
     - цель - получение парестезий в оласти предплечья; парестезии в области плеча могут не приниматься в расчет, так, как это было указано выше, у половины пациентов мышечно-кожный нерв может покинуть фасциальное влагалище проксимальнее уровня пункции;
     - при отсутствии парестезий иглу перенаправляют в каудальном направлении, стараясь остаться в парасагиттальной плоскости;
     - после локализации сплетения проводят аспирационную пробу и вводят пробную дозу анестетика (1 мл);
     - отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

   
     2) Способ с использованием нейростимулятора:
     - подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;
     - изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится согласно описанным выше правилам;
     - начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,2-0,5 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;
     - игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц предплечья;
     - подергивание мышц плеча свидетельствует о стимуляции мышечно-кожного нерва и не может быть использовано в качестве ориентира, в этом случае иглу перенаправляют каудальнее;
     - при отсутствии должного ответа на стимуляцию иглу перенаправляют в каудальном направлении;
     - введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.
 
 
     Течение анестезии

     Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для развития хирургической анестезии требуется 15-20 минут. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
     - толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
     - напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).


     Продленная подключичная блокада

     Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер  в дистальном направлении на несколько сантиметров, как показано на рисунке. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.
 
 
     Осложнения надключичной блокады

     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Гематома связана с богатой васкуляризацией области и достаточно глубоким введением иглы. Следует избегать многократных пункций грудных мышц и прижимать место инъекции после удаления иглы.
     Пневмоторакс - относительно редкое осложнение подключичной блокады, проявляется диспноэ или плевральными болями, длящимися от 6 до 12 часов после блокады. Дренирования плевральной полости требует редко.
     Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. При подключичной блокаде развивается редко. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.
     Блокада верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Исчезает после разрешения блокады. Также встречается нечасто.
     Блокада верхнего диафрагмального нерва более специфична для межлестничной блокады, но встречается и при подключичной. Приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение этой блокады нежелательно.
 
    
     Список источников см. здесь


     На представленном видео показан способ подключичной блокады из альтернативного доступа, который несмотря на свое отличие от классического, по нашему мнению тоже заслуживает внимания.

 

Материал подготовил А.А. Швец (Admin)

A. Shvets © 2017
Сайт управляется системой uCoz