Школа регионарного обезболивания
  Главная страница


ПОДМЫШЕЧНАЯ БЛОКАДА

 
     Прикладная анатомия
 
     Общие вопросы анатомии плечевого сплетения рассмотрены здесь.

     В подмышечной области плечевое сплетение представлено тремя пучками - латеральным, медиальным и задним, которые несут свои названия по отношению к подмышечной артерии. Все три пучка находятся в непосредственной близости от подмышечной артерии, которая и является основным ориентиром для данной блокады.

 


     Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной фасциальной оболочкой, которая может разделять компоненты пучка с помощью перегородок, роль которых в распространении анестетика весьма спорна. На медиальной (поверхностной) стороне, аксиллярное влагалище покрыто только соединительной тканью, и находится между mm. biceps/coracobrachialis и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище лежит близко к шейки плечевой кости. В нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы сплетения - срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При этом следует помнить, что мышечно-кожный нерв покидает фасциальные ножны сплетения несколько проксимальнее места блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его отдельной блокады.

 


     Расположение нервов вокруг артерии не имеет четкой закономерности, но в большинстве случаев подчинено правилу квадрантов, как изображено на рисунке выше.  Медиальный нерв имеет тенденцию лежать спереди, на аксиллярной артерии (как n. musculocutaneous -  выше), локтевой нерв, сзади, и радиальный нерв, сзади и отчасти латерально. N. antebrachial cutaneous medialis и n. brachial cutaneous medialis  - медиально к артерии. Аксиллярная вена лежит на артерии на ее медиальной стороне. Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает возможным ее проведение в амбулаторной анестезиологии.


      Показания:
     - операции на предплечье;
     - операции на кисти.


     Оснащение
     Аксиллярная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи анатомических ориентиров (подмышечная артерия), при помощи парестезий (находит более редкое применение), при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
     Для проведения подключичной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода анатомических ориентиров или парестезий оснащение включает в себя:
     - иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-5 см);
     - соединительная трубку;
     - 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
     - шприц и иглу для местной анестезии кожи;
     - стерильные шарики, салфетки.
     При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой длиной 3-5 см с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

    

     Препараты
     Для этой блокады могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады подключичным доступом составляет 35-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
     Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
 
 
 ПРЕПАРАТ 
 
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)
 
 ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
 
Лидокаин 1% без адреналина
 
2-4
 
2-5
 
Лидокаин 1% с адреналином
 
3-6
 
5-8
 
Ропивакаин (наропин) 0,5%
 
6-8
 
8-12
 
Бупивакаин 0,5% с адреналином 
 
6-8
 
8-12
 

     При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.


     Техника   

     1) Способ с верификацией сплетения по анатомическим ориентирам (методика периваскулярной инъекции):
     - пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства отводится  на 90 градусов и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;

 


     - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;
     - производят местную инфильтрационную анестезию;
     - фиксируют артерию пальцами;
     - наиболее распространены чрезартериальная техника и техника периваскулярной инфильтрации:
     а) чрезартериальная техника подразумевает введение иглы в направлении вершины подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи, после пункции артерии производят прокол ее задней стенки и вводят половину расчетного количества анестетика (после аспирационной пробы и тест-дозы  в 1 мл для исключения внутрисосудистого положения иглы), затем иглу медленно извлекают, проходят артерию и оставшуюся половину вводят по другую ее сторону с соблюдением всех вышеописанных мер предосторожности
     б) техника периваскулярной инфильтрации подразумевает введение иглы с двух сторон от артерии, так близко к ней, насколько это возможно; после того, как глубина проникновения иглы будет свидетельствовать о ее нахождении за артерией, вводится 3-4 мл анестетика при медленном извлечении иглы, а затем иглу перенаправляют несколько дальше от сосуда, производя таким образом в общей сложности три-четыре инъекции с введением 10 мл анестетика; аналогичный процесс повторяют на противоположной стороне сосуда;

 

    
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

     2) Способ с верификацией сплетения по парестезиям:
     - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;
     - производят местную инфильтрационную анестезию;
     - фиксируют артерию пальцами;
     - иглу для пункции направляют в непосредственной близости от артерии к вершине подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи;
    - при продвижении игды стараются получить парестезии с обеих сторон от артерии, при этом с каждой стороны после получения парестезии вводят по 10-20 мл анестетика с соблюдением вышеописанных мер предосторожности;
     - после введения анестетика иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.
 

     3) Способ верификации сплетения при помощи нейростимулятора:
     - подготовительные этапы те же, что и в предыдущих способах;
     - изолированную иглу вводят непосредственно над пальпирующими пульс пальцами в направлении головы пациента;
     - используется начальный ток в 1 мА, для более точного поиска сплетения используют ток в 0,2-0,4 мА;
     - ответом со стороны сплетения считаются подергивания кисти при токе в 0,2-0,4 мА;
     - после получения ответа со стороны сплетения производят аспирационную пробу и введение тест-дозы местного анестетика (1 мл);
    - отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.


      Дополнительные инъекции при подмышечной блокаде подразумевают блокаду мышечно-кожного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья, и межреберно-плечевых ветвей:
     - мышечно-кожный нерв блокируется веерообразной инъекцией в толщу клювовидно-плечевой мышцы сразу над подмышечной артерией - мышца зажимается большим и указательным пальцами недоминирующей руки и в нее инъецируется 5 мл р-ра местного анестетика;

 

     - медиальные кожные нервы плеча и предплечья блокируются простой инфильтрацией подкожных тканей 5 мл местного анестетика сразу ниже сосудистого пучка, а межреберно-плечевые ветви - подкожной инфильтрацией от края медиальной головки бицепса до медиальной головки трицепса на уровне прикрепления большой грудной мышцы;
     - дозу местного анестетика, необходимую для дополнительных блокад, необходимо суммировать с дозой анестетика для основной  блокады и исходя из этого рассчитывать общую дозу и концентрацию препарата; об этом часто забывают.


     Течение анестезии
     Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для развития хирургической анестезии требуется 15-20 минут. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
     - толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
     - напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).


     Продленная подмышечная блокада находит весьма широкое применение при длительных микрохирургических вмешательствах на кисти. Катетеризация сплетения производится после его верификации и введения основной дозы анестетика. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Катетер проводят в краниальном направлении, на несколько сантиметров. Очень важна надежная фиксация катетера.
 

 

 
     Осложнения подмышечной блокады

     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Гематома связана с манипуляциями в непосредственной близости от сосудистого пучка. После пункции артерии дальнейшие поиски сплетения должны быть прекращены, и использована трансартериальная методика.
    

     Список источников
см. здесь 
 
 
    
 
Материал подготовил А.А. Швец (Admin)

A. Shvets © 2017
Сайт управляется системой uCoz