Практические
принципы выполнения центральных нейроаксиальных
блокад у детей.
Анатомические и
физиологические соображения.
- У новорождённых и младенцев грудного
возраста спинной мозг (conus
medullaris) заканчивается на более низком уровне (L3) и достигает уровня
взрослого человека (L1) приблизительно к концу 1 года жизни. Таким
образом, люмбальная пункция для субарахноидального блока у новорождённых
и грудных младенцев должна выполняться только на уровне L4-L5 или L5-S1
межпозвоночных пространств. Дужки позвонков в этом возрасте состоят из
хрящевой ткани, поэтому срединный доступ предпочтительнее
парамедиального при котором игла "обходит” позвоночную дужку.
- Форма крестцовой кости у новорождённого более
узкая и плоская, чем у
взрослых. Доступ к субарахноидальному пространству из каудального
эпидурального канала более прямой у новорождённых, чем у старших детей.
Нижний край дурального мешка проецируется на уровень S3-S4 при рождении и
ко 2 году жизни постепенно поднимается до уровня S2 (уровень взрослого
человека). Подобное низкое расположение дурального мешка создаёт более
высокий риск субарахноидальной пункции при выполнении каудального блока у
новорождённого и грудного младенца. Эти факторы, а также крайне малое
расстояние от поверхности кожи до эпидурального и субарахноидального
пространства у недоношенных (10 мм и менее), доношенных новорождённых
(10-15 мм) и грудных младенцев (от 15 до 20 мм) делают необходимым
уделять самое пристальное внимание техническим и методическим деталям
при выполнении спинальной и эпидуральной анестезии у младенцев.
- Эпидуральное пространство у грудных младенцев
заполнено рыхлой
жировой тканью с низким содержанием фиброзных волокон. У детей старше
6-8 лет эпидуральный жир более плотно упакован в дольках и имеет высокое
содержание фиброзной ткани. Эти факторы могут могут значительно влиять
на распространение раствора местных.анестетиков.
- Вены эпидурального пространства не имеют
клапанной системы: таким
образом, случайная инъекция раствора анестетика, воздуха и др. в
эпидуральные вены приводят почти к мгновенному развитию системных
токсических реакций.
- У
детей весом менее 15 кг объём цереброспинальной жидкости из
расчёта на кг веса тела приблизительно в два раза больше (4мл/кг), чем у
взрослых (2 мл/кг). Это обстоятельство может частично объяснять
потребность в относительно более высоких дозах местных анестетиков у
младенцев и детей младшего возраста.
- Артериальная гипотензия (результат
симпатической блокады) после
технически правильно выполненного центрального регионарного блока
относится к очень редким осложнениям у детей младше 8 лет (каудальная,
люмбальная и нижне-торакальная эпидуральные блокады не требуют
предварительного увеличения преднагрузки с помощью инфузионной терапии).
Даже у детей старше 10 лет колебания показателей кровяного давления не
превышают 10-20% от исходного уровня (1, 4, 23). К числу факторов,
объясняющих высокую гемодинамическую стабильность, особенно, у
новорождённых и детей раннего возраста, относят незрелость автономной
симпатической системы, более низкий уровень периферического сосудистого
сопротивления и меньшую фракцию от общего объёма крови,
секвестрирующуюся в нижних конечностях (объём нижних конечностей у
младенцев по отношению к верхней половине туловища меньше, чем у
взрослых).
Спинальная
анестезия.
Показания.
Современные показания к
спинальным блокадам у детей достаточно
ограничены (23, 26). В группу потенциальных кандидатов для спинальной
анестезии в первую очередь должны быть отнесены:
- Новорождённые высокого риска (включая
глубоко недоношенных с
постконцептуальным возрастом < 60 недель) и грудные младенцы с
высоким риском развития апноэ, брадикардии, периодического дыхания и
эпизодов артериальной гипотензии во время и после общей анестезии.
Недоношенные младенцы выздоравливающие от респираторного дистресс
синдрома или новорождённые с аномалиями развития, повышающими риск общей
анестезии (ларинго- и трахеомаляция, артрогрипоз, тяжёлая гопотрофия,
макроглоссия, синдром Пьера-Робина, синдром Дауна, и некоторыми типами
пороков сердца).
- Пациенты
подвергающиеся относительно коротким по продолжительности
(до 60-90 минут) экстраперитонеальным и ортопедическим операциям ниже
уровня диафрагмы (обычно до Th10 кожного дерматома).
- Введение спинального микрокатетера
используется при лечении больных с
хронической болью, особенно, с терминальной формой рака, у которых
исчерпаны возможности других видов аналгезии (22).
Технические замечания.
У новорождённого и недоношенного ребёнка до 3
месяцев жизни, анестезиолог может принять решение выполнить спинальную
анестезию у больного в сознании для снижения риска послеоперационного
апноэ. Другие варианты включают назначение кетамина 1-2 мг/кг ВМ и
атропина 0,015-0,02 мг/кг у младенцев с постконцептуальным возрастом
более 52 недель (дети моложе этого возраста кетамин не получают).
Положение больного на
боку более удобно. Другие предпочитают
использовать положение сидя даже у новорождённых, объясняя это
возможностью лучшего рефлюкса цереброспинальной жидкости и удобными
условиями для срединного введения иглы. Независимо от положения,
требуется тщательный контроль проходимости дыхательных путей и
адекватности вентиляции (поддерживать голову, туловище и свободную
проходимость дыхательных путей, не сгибать шейный отдел позвоночника,
использовать пульсовой оксиметр).
Место пункции.
Техника
люмбальной пункции такая же, как у взрослых. У детей до года не принято
использовать направляющую иглу и место пункции должно быть на уровне
L4-L5 или L5-S1, использовать срединный доступ. Прокол dura mater обычно
хорошо выражен даже у новорождённых. Средняя глубина введения иглы для
новорождённого 10–12 мм, для ребёнка в возрасте до 5 лет 15-25 мм.
Введение раствора. Объём раствора местного анестетика очень небольшой и
должно приниматься во внимание мёртвое пространство иглы (см. ниже). У
новорождённых в сознании раствор вводится как болюс, при общей анестезии
скорость введения несколько медленнее – 5-10 секунд. Потери анестетика
через канал образованный иглой можно уменьшить, не извлекая иглу (со
шприцом) в течение 5 – 10 секунд после введения. Положение больного
сразу после введения. Начало эффекта местных анестетиков очень быстрое
(тетракаин 2 минуты, бупивакаин 5-10 минут). Сразу после окончания
введения гипербарического раствора больного уложить положение с
приподнятой головой и грудной клеткой на 20-30 градусов или в
горизонтальное положение при использовании изобарических растворов.
Запрещено изменять положение пациента даже на несколько секунд,
например, для наклеивания электрода для электрокоагуляции.
Выбор оборудования.
Спинальные иглы. Отличительной особенностью
педиатрических спинальных игл является их меньшая длина (следовательно,
большая жёсткость), а не форма кончика или среза иглы. Идеальная длина
иглы для детей до 5 лет составляет 30 мм и 45 мм для пациентов в
возрасте от 5 до 10 лет. Для новорождённых и грудных младенцев
применяются спинальные иглы со стилетом 22 G; у старших детей и
подростков используются иглы размером 25-27G. Спинальная игла калибра
22G позволяет получить быстрый рефлюкс спинальной жидкости и максимально
сократить время введения раствора местного анестетика. Другие авторы
стандартно используют для всех возрастных групп иглы 25–27 G.
Предпочтение следует отдавать спинальным иглам с коротким срезом.
Шприцы. Туберкулиновые
и инсулиновые шприцы (5;2 и 1 мл) с объёмом
каждого деления 0,5;0,2 и 0,1 мл соответственно. Дополнительные 0,04 мл
раствора местного анестетика добавляется в шприц для заполнения мёртвого
пространства спинальной иглы.
Выбор местного
анестетика. Осмолярность раствора местного анестетика
определяет его распространение в цереброспинальной жидкости – в
зависимости от положения больного во время инъекции и непродолжительное
время после неё. Положение больного (сила тяжести) определяет
распространение гиперосмолярных растворов и в меньшей степени влияет на
распространение изобарических растворов (пассивный процесс диффузии).
Ниже обсуждаются дозировки только гипер- и изобарических растворов
местных анестетиков.
Гипербарические
растворы. Бупивакаин (Astra, Швеция). Раствор 0,5%
бупивакаина с 8% глюкозой. Длительность эффекта 70 минут. Доза и объём
необходимые для достижения верхнего уровня аналгезии T7-T10 зависит от
веса ребёнка:
Вес < 5 кг:
0,5 мг/кг (доза) или 0,1 мл/кг (объём
раствора)
Вес 5 – 15 кг: 0,4 мг/кг (доза) или 0,08 мл/кг
(объём раствора)
Вес 15 кг: 0,3 мг/кг (доза) или 0,06
мл/кг (объём раствора)
Недостатками такого
раствора можно считать слишком малый объём. Это
объясняет то, почему некоторые анестезиологи предпочитают использовать
стандартный 0,5% раствор бупивакаина без глюкозы для увеличения общего
объёма, отказываясь от гиперосмолярного раствора анестетика.
Тетракаин. Раствор
тетракаина готовиться смешиванием 20 мг порошка
тетракаина и 2 мл дистиллированной воды. Добавление 2 мл 10 % глюкозы
создаёт окончательную концентрацию 0,5% тетракаин в 5% глюкозе.
Дозировка та же что для гипербарического бупивакаина. Длительность
эффекта 70-80 минут.
Лидокаин. Раствор
лидокаина (гипербарический лидокаин 5% +глюкоза
7,5% +адреналин) может применяться у детей, но из-за короткой
продолжительности действия требуется добавление адреналина.
Рекомендуемые дозы 1,5-2,5 мг/кг (вводимый объём 0,03-0,05 мл/кг).
Большие дозы создают уровень аналгезии до T6 и выше. Длительность
эффекта 45 минут.
Изобарические
растворы. Бупивакаин 0,5% с адреналином или без
адреналина (Astra, Швеция). Почти изобарический 0,5% раствор бупивакаина
с или без адреналина может также использоваться практическими
анестезиологами. Однако, этот раствор содержит консерванты и, поэтому,
многие анестезиологи отказываются от его применения для спинальных
блокад. Дозы рекомендуемые для новорождённых и младенцев приведены ниже:
Вес < 2 кг: 0,6
мг/кг (доза) 0,12 мл/кг (объём раствора)
Вес 2-5 кг: 0.5
мг/кг 0,1 мл/кг
Вес > 5 кг:
0,08 мг/кг 0,08 мл/кг
Иногда данный раствор
может давать непредсказуемо высокие уровни
аналгезии,что можно связать с его слабой гипотоничностью. Длительность
эффекта 60-70 минут.
Добавление адреналина.
Добавление вазоконстрикотора к раствору
местного анестетика у детей, особенно, новорождённых, кажется
оправданным, если принять во внимание относительно больший (к массе
тела) объём цереброспинальной жидкости и повышенный локальный объёмный
кровоток.
Интратекальное
введение морфина.
Показания.
Немногочисленные данные об интратекальном введении морфина
в основном включают его использование для послеоперационной аналгезии у
больных после открытых операций на сердце, а также однократное введение
во время индукции при операциях на позвоночнике (коррекция сколиоза и
др.).
Преимущества. Большая
продолжительность аналгезии (свыше 36 часов у
более чем 85% больных). Улучшение показателей респираторной функции (ЧД,
ДО, МОВ и др.) почти у всех больных.
Побочные эффекты.
Морфин вводится у детей интратекально достаточно
редко из-за высокого риска послеоперационного аноэ. Респираторная
депрессия носит двухфазный характер: ранняя (до 12 часов) и отсроченная
(после 24-30 часов от введения). Это создаёт необходимость длительного
респираторного мониторинга пациентов по крайней мере в течение 24 часов
после операции.
Доза морфина 0,03
мг/кг вызывала респираторную депрессию у 25%
больных после открытых операций на сердце; доза морфина 0,02 мг/кг у тех
же пациентов сопровождалась респираторными проблемами в 10% при
одновременном снижении длительности аналгезии. На практике спинальную
дозу морфина не рекомендуется превышать более 0,01 мг/кг. Dalens и
соавт. (4,22) вводят спинально 0,01-0,02 мг/кг морфина однократно при
индукции анестезии у больных при операциях на позвоночнике (сколиоз);
дополнительно наркотики во время операции не используются. После таких
болезненных операций авторы не наблюдали респираторной депрессии у более
чем 90% больных. В остальных 10% случаев постоянная инфузия микродоз
налоксона (0,5-1 мкгр/кг/час) позволяла легко справляться со сниженной
частотой дыхания. Другие побочные эффекты спинальных наркотиков включают
кожный зуд, тошноту и рвоту.
Вторичные
эффекты и осложнения спинальной анестезии.
Осложнения и побочные
эффекты сходны с таковыми при эпидуральной
блокаде; наиболее характерные осложнения спинальной анестезии можно
отчасти объяснить непредсказуемым верхним уровнем анестезии:
- Бактериальная контаминация или
попадание асептического раствора в
субарахноидальное пространство (кожа после асептической обработки и
перед выполнением спинальной пункции должна быть асолютно сухой).
- Тотальная спинальная анестезия является
следствием использования
чрезмерно высоких доз местных анестетиков или, что более часто, описана
при неправильной укладке больного (опущенный головной конец) в течение
нескольких минут после инъекции гипербарических растворов. Спинальная
анестезия, как и эпидуральная, не оказывает существенного влияния на
гемодинамику у новорождённых (термин "парасимпатические организмы”
отражает незрелость симпатической нервной системы). Высокая
гемодинамическая толерантность спинальной анестезии выражается в
незначительных колебаниях кровяного давления даже при высоком верхнем
уровне анестезии (выше T4). Однако, развитие тотальной спинальной
анестезии у новорождённого ребёнка может потребовать не только
респираторной поддержки, но и увеличения преднагрузки ВВ инфузией
плазмозаменителей и при необходимости использования вазопрессоров.
- Респираторная депрессия связана с чрезмерно
высоким распространением
растворов местных анестетиков в краниальном направлении (выше уровня
T4) и развитием паралича межрёберных мышц. Местные анестетики вызывают
депрессию дыхания в течение первых нескольких минут после введения;
осложнение должно быстро распознаваться и контролироваться нормализацией
вентиляции (интубация трахеи). Угнетение дыхания и аноэ связанные с
интратекальным введением морфина носят двухфазный отсроченный характер
(см. выше).
- Для детей
среднего и подросткового возраста существует доказанная
вероятность головных болей после спинальной блокады, что заставляет
прежде всего отдавать предпочтение спинальным иглам размера 25-27G.
Процент неудач
спинальной анестезии у детей раннего возраста
колеблется от 5 до 25 %; это относительно редкая для детской регионарной
анестезии методика должна выполняться по ограниченным показаниям и
только квалифицированными анестезиологами (4, 22, 23,26).
Эпидуральная
анестезия и аналгезия
Показания.
- Уменьшение концентрации и дозировок
ингаляционных.и внутривенных
анестетиков, наркотических аналгетиков и мышечных релаксантов при
торакальных, абдоминальных, операциях и вмешательнствах на органах
малого таза.
- Обеспечение
послеоперационной аналгезии в области торакальных,
люмбальных и сакральных дерматомов.
- Одна из методик лечения хронической боли,
включая рефлекторную
симпатическую дистрофию и злокачественные новообразования грудной
клетки, брюшной полости, таза и нижних конечностей.
- Обеспечение анестезии/аналгезии и
иммобилизации нижних конечностей
(травма и ортопедические операции).
Каудальная анестезия -
метод однократной болюсной инъекции
препаратов.
Показания. Каудальная
анестезия - самая популярная регионарная
блокада в детской анестезиологии, составляет приблизительно 50% от
общего количества выполняемых центральных и периферических блокад (4.
20, 26). Эта методика обеспечивает эффективную интра- и после-
операционную аналгезию для всех типов операций на нижних конечностях,
промежности, органах малого таза и нижней поверхности живота у детей
всех возрастных групп (например, пороки развития уретры, паховые грыжи,
крипторхизм, перекрут яичка, водянка, парафимоз и фимоз,
ретроперитониальные опухоли, аноректальные операции, травмы и
ортопедические операции на нижней конечности и др.). Данная методика
является альтернативой спинальной анестезии у новорождённых высокого
риска (недоношенных).
Оборудование. Выбор
иглы. Надёжность методики и снижение риска
осложнений зависят от четырёх важных характеристик иглы: её среза,
наружного и внутреннего диаметра, длины и наличия стилета. Иглы с
относительно тупым срезом (45-60 градусов) дают хорошее ощущение потери
сопротивления в момент прохода через крестцово-кобчиковую связку. Игла с
более тупым срезом имеет меньшую площадь среза, что позволяет более
точно локализовать весь срез иглы в эпидуральном пространстве и снизить
риск подкожной утечки раствора, когда часть среза не проходит в
эпидуральное пространство. Острые иглы повышают потенциальный риск
пункции крестцовой кости (хрящевой у детей) и повреждения rectum или
подвздошных сосудов. Могут использоваться иглы Туохи 18 или 20 G, но
из-за своей высокой цены их следует использовать для катетеризации
каудального пространства. На практике применяют либо иглы с углом среза
45% -60 % (со стилетом) специально выпускаемые для регионарных блокад,
или используют обычные инъекционные иглы. Оптимальный диаметр иглы
обеспечивает 1) отчётливые тактильные ощущения при прохождении через
крестцово-кобчиковую связку, 2) быстрый рефлюкс крови или
церебро-спинальной жидкости при случайной пункции сосуда или дурального
мешка. Иглы калибра 21 G или 23 G (для детей до 2 лет) представляют
наилучший выбор. Длина иглы не должна превышать 30 – 40 мм (снижается
риск дуральной пункции). Наличие стилета, помимо всего, снижает
потенциальный риск развития эпидермальной опухоли. Использование
коротких пластиковых канюль не считается правильным выбором (трудности
при введении и перегиб пластиковых канюль).
Выбор местного
анестетика. Лидокаин - 0,5% – 2% и бупивакаин 0,125% -
0,5% (с или без адреналина 1:200 000 или 1:400 000). Бупивакаин
(Astra, Швеция) - препарат выбора для детей всех возрастных групп,
создаёт сенсорную блокаду в течение 4-5 часов после однократного
каудального введения. Для новорождённых концентрация раствора
бупивакаина варьирует от 0.0625% до 0,125%, что позволяет менять объём
раствора и оставаться в пределах общей безопасной дозы. У старших детей
стандартная концентрация бупивакаина 0,25% (сенсорный блок и
невыраженный моторный блок), однако, увеличение концентрации до 0,5%
позволяет усиливать моторный блок в зоне аналгезии. Наркотики и
клофелин. Данные приведены в разделе продлённая эпидуральная аналгезия.
Определение объёма
раствора местного анестетика. Верхний уровень
каудальной блокады принципиально определяется объёмом вводимого
раствора. В нашей практике мы используем удобный и быстрый расчёт по
формуле Armitage: объём раствора 0,3 мл/кг создаёт блокаду сакральных
сегментов; объём 0,5 мл/кг блокирует люмбо-сакральные сегменты (до
L1-L3); объём 0,75 мл/кг блокирует сегменты до уровня T11-T10 и объём 1
мл/кг создаёт верхний уровень сегментарной блокады между T10 и T6-T5
кожными дерматомами. Объём превышающий 20 мл для каудальной анестезии не
используют (логично применить более высокие доступы к эпидуральному
пространству). Выбрав объём и концентрацию раствора, необходимо сравнить
дозу препарата с максимально допустимой (22).
Положение больного. У
ребёнка в условиях общей анестезии пункцию
каудального эпидурального пространства выполняют в положении на боку с
согнутыми ногами. Ассистент контролирует проходимость дыхательных путей,
если пациент не интубирован.
Анатомические
ориентиры. Пальпируется кожная проекция hiatus
sacralis. На практике необходимо пальпировать три принципиальные
ориентира: линию проецирующуюся на сакральные спинальные отростки,
основание кобчика (крестцово-кобчиковое сочленение) и рожки крестцовой
кости. Причём два последних ориентира являются очень важными, так как у
части больных сращение остистых отростков крестцовой кости может быть
частичным (опасность в этом случае выполнить пункцию выше уровня рожков
сакральной кости). Крестцово-кобчиковая мембрана закрывающая hiatus
sacralis пунктируется по средней линии максимально высоко на уровне
рожков крестцовой кости (наибольшая толщина мембраны).
Технические
замечания.
- Соответствующее оборудование и
раствор местного анестетика
приготовить заранее до индукции анестезии.
- Кожа в проекции крестца и места пункции
обрабатывается антисептиком,
обкладывается стерильными простынями, использование стерильных перчаток
строго обязательно. Техника пункции очень простая: указательной палец
левой руки пальпирует hiatus sacralis, другой рукой берётся игла за
павильон (как писчее перо), срез её направлен в бок. Игла вводится по
средней линии через кресцово-кобчиковую мембрану на уровне рожков
кресцовой кости с использованием указанных выше ориентиров.
- Игла вводится вначале практически под прямым
углом к поверхности
кожи (75-90 градусов). После ощущения потери сопротивления павильон иглы
приближают к поверхности кожи и игла вводится под углом 20-30 градусов
на 2-3 мм (не больше) в сакральный канал, чтобы гарантировать что весь
срез иглы находится в каудальном эпидуральном пространстве.
- После введения иглы необходимо в течение 10-15
секунд внимательно
осмотреть павильон иглы и убедиться в отсутствии свободного истечения
крови или церебро-спинальной жидкости (пункция сосуда или дурального
мешка). При появлении крови в павильоне иглы, последняя извлекается и
выполняется повторная попытка новой иглой. Затем иглу перехватывают
пальцами левой руки и опираясь основанием ладони в поверхность крестца
тщательно фиксируют её положение (в течение всего времени введения).
Другой рукой подсоединяют шприц, выполняют первую аспирационнцю пробу и
начинают введение раствора. Длительность введения должна находится в
пределах 60 – 90 секунд (слишком быстрая инъекция – риск повышения
внутричерепного давления, медленное введение – латерализация блока). У
детей до 5-6 лет латентность местных анестетиков несколько меньше, чем у
старших пациентов (например, для бупивакаина от 7-10 до 15 минут).
Эффективность и
надёжность методики. Общая частота неудач менее 3%.
Высокая надёжность этого метода доказана в отношении детей раннего
возраста. Процент неудач отчасти связан с трудностью локализации
ориентиров (например, избыточный вес или анатомические особенности).
Источник: http://www.nedug.ru/library/doc.aspx?item=9894 |
