Наркотическая депрессия ДЦ встречается при применении в качестве
адъювантов препаратов наркотических анальгетиков. Встречается достаточно
часто, однако клинически значимая гиповентиляция возникает, как
правило, при превышении безопасных доз препаратов. При этом типе
гиповентиляции пациенты не чувствуют дискомфорта и чувства нехватки
воздуха, сонливы, развивается гиперемия кожи лица, значительно урежается
дыхание. Мониторное наблюдение может сразу не выявить снижение
сатурации, если пациент дышит смесью с высоким процентным содержанием
кислорода, об этом следует помнить. Выраженная наркотическая депрессия
ДЦ может потребовать проведения полноценной респираторной поддержки.
Депрессия дыхательного центра, возникающая на фоне седации при проведении СА, как правило, встречается при внутривенном введении транквилизаторов или пропофола. Риск осложнения пропорционален дозе препарата. Диагностика и лечение этого осложнения не отличается от таковых при депрессии дыхания, вызванной наркотическими анальгетиками.
Гиповентиляция при высоком спинальном блоке развивается при блокаде корешков, иннервирующих диафрагму (С3-С5). Обычно этому предшествуют жалобы пациента на онемение в руках и слабость. Затем реакция пациента носит ярко выраженный эмоциональный характер - появляются жалобы на нехватку воздуха и затруднение дыхания, затем развивается настоящая паника. Помощь должна оказываться быстро и четко. Пациента успокаивают, продолжают ингаляцию кислорода. Стабилизируют гемодинамику, если в этом есть необходимость. При дальнейшем развитии клиники дыхательной недостаточности производят аккуратную вспомогательную вентиляцию кислородом через маску наркозного аппарата в такт дыхательным движениям пациента. Вопрос о необходимости интубации трахеи и переходе на автоматическую ИВЛ решается индивидуально.
Отсроченные и поздние осложнения спинальной анестезии
К этой группе осложнений относятся неврологические расстройства, включающие в себя травматические повреждения корешков или спинного мозга иглой, инфекционные осложнения, нейротоксические расстройства, ишемические расстройства и постпункционный синдром.
Травматические повреждения обычно возникают при повреждении спинного мозга или корешков иглой. Признаки этого весьма характерны - внезапная стреляющая боль при пункции и появление парестезий при инъекции препарата. При появлении указанной симптоматики иглу оттягивают назад на 0,5-1 см и повторяют пункцию.
Кроме повреждения иглой корешков или нервов, к разряду травматических осложнений относится также такое редчайшее осложнение СА как эпидуральная гематома. Риск такого осложнения оценивается как 7 на 1 млн. анестезий. Как правило, данное осложнение развивается на фоне лечения антикоагулянтами и/или антиагрегантами. Рекомендации по проведению регионарных методик обезболивания у пациентов, принимающих препараты, влияющие на гемостаз, выложены на нашем сайте. Клиника эпидуральных гематом включает в себя жалобы пациентов на нестерпимую боль в спине, затем присоединяются различные моторные и сенсорные расстройства, нарушение функции тазовых органов. У анестезиолога всегда должны вызывать настороженность случаи затянувшегося блока. В этом аспекте продленная эпидуральная аналгезия местными анестетиками требует регулярного контроля за сухожильными рефлексами. Развившаяся эпидуральная гематома требует немедленного хирургического вмешательства. Еще более редким (2 случая на 1 млн. анестезий) осложнением СА является субдуральная внутричерепная гематома, основным клиническим симптомом которой являются жалобы пациента на длительную персистирующую головную боль, которая нередко принимается за постпункционную. Пусковым фактором развития гематомы служит утечка ликвора, которая приводит к снижению ВЧД и смещению головного мозга в каудальном направлении с натяжением вен твердой мозговой оболочки и их последующим разрывом. Основным дифференциально-диагностическим моментом служит тот факт, что при субдуральной внутричерепной гематоме головная боль не связана с положением тела, в отличие от постпункционного синдрома. Тактика при подобных осложнениях хорошо известна.
Инфекционные осложнения СА достаточно редки. Сюда относятся эпидуральный абсцесс и бактериальный менингит. Клиника этих осложнений хорошо известна, как, впрочем, и лечебная тактика. Отдельно следует упомянуть асептический менингит, связанный с попаданием в субарахноидальное пространство детергентов или йода.
Нейротоксические расстройства связаны с токсическим воздействием на нервные волокна местных анестетиков, адъювантов или их консервантов. Как правило, основные проблемы нейротоксичности местных анестетиков связаны с применением лидокаина, особенно в концентрациях выше 5%. Бупивакаин вызывает повреждения нервных волокон в десять раз реже. Клинически нейротоксические расстройства могут проявляться слабостью, онемением, перестезиями, корешковыми болями в нижних конечностях, синдромом конского хвоста, задержкой мочи. Как правило, все эти симптомы исчезают в течение недели и лишь в отдельных случаях могут продолжаться до 6 месяцев.
Ишемические расстройства связаны с применением адреналина в качестве адъюванта, что мы обсуждали выше. Мы считаем, что использование адреналина в качестве добавки с МА для СА не имеет никакого практического смысла, несет в себе риск ишемических и гемодинамических осложнений и поэтому должно быть исключено.
Постпункционный синдром омрачил СА еще с первых дней ее существования как метода, так как первыми, кому его пришлось пережить, стали А. Бир и А. Гильдебрандт. С.С. Юдин писал: "Из всех теневых сторон спинномозговой анестезии это самая тягостная и неприятная. Надежно устранить появление головных болей мы до сих пор не можем". Причина постпункционного синдрома четко установлена - истечение ликвора через дефект твердой мозговой оболочки, что влечет за собой натяжение мозговых оболочек при перемещении пациента в вертикальное положение вследствие дислокации мозга, и, как следствие, порождает головную боль, тошноту, рвоту и головокружение. Однако многие факты в этой области еще не получили удовлетворительного объяснения. Мы ранее упоминали о некоторых мерах профилактики ППС, систематизируем их.
1) Применение для пункции тонких игл (оптимально 25-27 G, в отдельных случаях - 22G).
2) Ориентация среза иглы Квинке вдоль позвоночника.
3) Использование игл с карандашной заточкой (иглы Whitacre и Sprotte).
4) Стремиться выполнить пункцию с первой попытки.
5) Недопущение двойного прокола ТМО.
Особо хочется отметить, что часто рекомендуемое соблюдение постельного режима после СА с целью профилактики ППС никакой ценности не имеет, так как ПП может развиться и через несколько дней лежания в кровати. Данная рекомендация сводит на нет одно из преимуществ СА - возможность ранней активизации пациента.
Симптоматика ППС очень демонстративна. Основной симптом - головная боль, иногда с иррадиацией в шею или надплечья. В некоторых случаях имеют место симптомы, связанные с натяжением черепно-мозговых нервов - тошнота, рвота, головокружение, диплопия. Сроки развития ППС могут быть самыми различными - от менее суток до 5-7 дней. Основное дифференциально-диагностическое значение имеет связь боли с вертикальным положением тела.
Лечение ППС должно быть начато незамедлительно. Это обязанность анестезиолога, вне всяких сомнений. Первым делом необходимо установить наличие ППС как такового и объяснить пациенту, в чем дело. Существует две тактики лечения ППС.
Пассивная тактика: ограничение страданий пациента до закрытия дефекта твердой мозговой оболочки (в среднем 3-10 сут):
- постельный режим;
- инфузионная терапия в объеме 1-1,5 литра ежесуточно;
- обильное питье;
- назначение НПВС;
- назначение кофеина;
- симптоматическая и седативная терапия.
Активная тактика подразумевает под собой ликвидацию дефекта ТМО методом пломбировки эпидурального пространства аутокровью. Эффективность метода близка к 100%. В странах с высокоразвитой медициной epidural blood patch - основной метод лечения ППС.Суть заключается в инъекции в эпидуральное пространство 10-20 мл аутокрови на уровне предыдущей пункции или нижнего из использованных промежутков, причем с момента спинальной анестезии должно пройти не менее суток.
Техника:
- никакой специальной подготовки пациента не требуется;
- пациента укладывают на бок; пунктируют периферическую вену;
- производится пункция эпидурального пространства иглой Туохи, причем стараются использовать минимальное количество физраствора для его идентификации.
- в сухой шприц набирают 20 мл аутокрови и приступают к введению крови в эпидуральное пространство, причем в большинстве случаев достаточно введения 15 мл.
- пациента наблюдают в течение 30-40 мин, а затем отправляют в палату;
- если эффект пломбировки недостаточен (что наблюдается сравнительно редко), процедуру повторяют.
Ближайший послеоперационный период
После окончания операции, проведенной в условиях спинальной анестезии пациент может быть переведен в общую послеоперационную палату. Показаниями для наблюдения за пациентом в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии служат:
- нестабильная гемодинамика, требующая инфузии и/или вазопрессоров;
- нарушения вентиляции любой выраженности.
В дальнейшем пациент может быть переведен в профильное отделение после стабилизации состояния, если нет ортостатических нарушений, гемодинамика стабильна, нет нарушения функций тазовых органов и постпункционного синдрома. При развитии каких-либо неврологических осложнений обязательна как можно более ранняя консультация невролога.
Список источников см. здесь