ПОДКЛЮЧИЧНАЯ БЛОКАДА
 

     Локализация мышечно-кожного и подмышечного нервов в фасциальном влагалище сплетения на уровне подключичной ямки обуславливает высокую частоту блокады этих нервов, но следует помнить о том, что у половины пациентов указанные нервы покидают фасциальное ложе перед или на уровне клювовидного отростка. Более отдаленное расположение плевры объясняет тот факт, что частота случаев пневмоторакса при этой блокаде ниже.
 

     Оснащение
     Подключичная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
     Для проведения подключичной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
     - иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 10 см);
     - соединительная трубку;
     - 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
     - шприц и иглу для местной анестезии кожи;
     - стерильные шарики, салфетки.
     При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой длиной 10 см с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

 

 

     Препараты
     Для этой блокады могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады подключичным доступом составляет 30-50 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
     Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.
 

     1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
     - пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства отводится и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;
     - производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
     - определяют анатомические ориентиры: медиальную головку ключицы, клювовидный отросток;
     - точка введения иглы находится на 2 см медиальнее и на 2 см каудальнее латерального края клювовидного отростка;
 

     - отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;
     - иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

     
 

     Течение анестезии

     Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для развития хирургической анестезии требуется 15-20 минут. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
     - толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
     - напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
     - щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).

     Продленная подключичная блокада

     Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер  в дистальном направлении на несколько сантиметров, как показано на рисунке. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.
 

 

     Осложнения надключичной блокады

     Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).
     Гематома связана с богатой васкуляризацией области и достаточно глубоким введением иглы. Следует избегать многократных пункций грудных мышц и прижимать место инъекции после удаления иглы.
     Пневмоторакс - относительно редкое осложнение подключичной блокады, проявляется диспноэ или плевральными болями, длящимися от 6 до 12 часов после блокады. Дренирования плевральной полости требует редко.
     Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. При подключичной блокаде развивается редко. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.
     Блокада верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Исчезает после разрешения блокады. Также встречается нечасто.
     Блокада верхнего диафрагмального нерва более специфична для межлестничной блокады, но встречается и при подключичной. Приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение этой блокады нежелательно.
 

Материал подготовил А.А. Швец (Admin)