Общие вопросы анатомии плечевого
сплетения рассмотрены
здесь.
В подмышечной области плечевое сплетение
представлено тремя пучками - латеральным, медиальным и задним,
которые несут свои названия по отношению к подмышечной артерии. Все
три пучка находятся в непосредственной близости от подмышечной
артерии, которая и является основным ориентиром для данной блокады.
Весь сосудисто-нервный пучок окружен периваскулярной
фасциальной оболочкой, которая может разделять компоненты пучка
с помощью перегородок, роль которых в распространении анестетика
весьма спорна. На медиальной
(поверхностной) стороне, аксиллярное влагалище покрыто только
соединительной тканью, и находится между mm. biceps/coracobrachialis
и m. triceps. В своей латеральной (глубокой) стороне, влагалище
лежит близко к шейки плечевой кости. В
нижней части подмышечной впадины формируются конечные нервы
сплетения - срединный, лучевой, локтевой и мышечно-кожный. При
этом следует помнить, что мышечно-кожный нерв покидает
фасциальные ножны сплетения несколько проксимальнее места
блокады подмышечным доступом, что диктует необходимость его
отдельной блокады.
Расположение нервов вокруг артерии не имеет четкой закономерности, но в
большинстве случаев подчинено правилу квадрантов, как изображено на рисунке
выше. Медиальный нерв имеет тенденцию лежать
спереди, на аксиллярной артерии (как n. musculocutaneous - выше), локтевой
нерв, сзади, и радиальный нерв, сзади и отчасти латерально. N. antebrachial
cutaneous medialis и n. brachial cutaneous medialis - медиально к артерии.
Аксиллярная вена лежит на артерии на ее медиальной стороне.
Удаленность плевры и центральных нервных структур обуславливают сравнительно
низкую частоту тяжелых осложнений при подмышечной блокаде, что делает возможным
ее проведение в амбулаторной анестезиологии.
Показания:
- операции на предплечье;
- операции на кисти.
Оснащение
Аксиллярная блокада может проводиться с использованием поиска нервных
структур при помощи анатомических ориентиров (подмышечная артерия), при помощи
парестезий (находит более редкое применение), при помощи нейростимулятора, а
также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения подключичной блокады с использованием в качестве верификации
сплетения метода анатомических ориентиров или парестезий оснащение включает в
себя:
- иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-5 см);
- соединительная трубку;
- 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
- шприц и иглу для местной анестезии кожи;
- стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в
набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной
изолированной иглой длиной 3-5 см с коротким острием для пункции. При
использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается
УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.
Препараты
Для этой блокады могут использоваться практически все местные
анестетики. Необходимый объем местного анестетика для блокады подключичным
доступом составляет 35-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет
концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие
(либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш
взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить
качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного
анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады
при их использовании приведены в таблице.
ПРЕПАРАТ
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
Лидокаин 1% без адреналина
2-4
2-5
Лидокаин 1% с адреналином
3-6
5-8
Ропивакаин (наропин) 0,5%
6-8
8-12
Бупивакаин 0,5% с адреналином
6-8
8-12
При использовании
бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает
скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.
Техника
1) Способ с верификацией сплетения по анатомическим
ориентирам (методика периваскулярной инъекции):
- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка
повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства
отводится на 90 градусов и сгибается в локтевом суставе на 90 градусов;
- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;
- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;
- производят местную инфильтрационную анестезию;
- фиксируют артерию пальцами;
- наиболее распространены чрезартериальная техника и техника
периваскулярной инфильтрации:
а) чрезартериальная техника подразумевает введение иглы в направлении
вершины подмышечной впадины под углом в 30 градусов к поверхности кожи,
после пункции артерии производят прокол ее задней стенки и вводят половину
расчетного количества анестетика (после аспирационной пробы и тест-дозы в 1
мл для исключения внутрисосудистого положения иглы), затем иглу медленно
извлекают, проходят артерию и оставшуюся половину вводят по другую ее
сторону с соблюдением всех вышеописанных мер предосторожности
б) техника периваскулярной инфильтрации подразумевает введение иглы с
двух сторон от артерии, так близко к ней, насколько это возможно; после
того, как глубина проникновения иглы будет свидетельствовать о ее нахождении
за артерией, вводится 3-4 мл анестетика при медленном извлечении иглы, а
затем иглу перенаправляют несколько дальше от сосуда, производя таким
образом в общей сложности три-четыре инъекции с введением 10 мл анестетика;
аналогичный процесс повторяют на противоположной стороне сосуда;
2) Способ с верификацией сплетения по парестезиям:
- производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным
бельем;
- пальпируют подмышечную артерию как можно более проксимальнее;
- производят местную инфильтрационную анестезию;
- фиксируют артерию пальцами;
- иглу для пункции направляют в непосредственной близости от
артерии к вершине подмышечной впадины под углом в 30 градусов к
поверхности кожи;
- при продвижении игды стараются получить парестезии с обеих сторон
от артерии, при этом с каждой стороны после получения парестезии вводят
по 10-20 мл анестетика с соблюдением вышеописанных мер предосторожности;
- после введения анестетика иглу извлекают, накладывают
асептическую повязку.
3) Способ верификации сплетения при помощи нейростимулятора:
- подготовительные этапы те же, что и в предыдущих способах;
- изолированную иглу вводят непосредственно над пальпирующими пульс
пальцами в направлении головы пациента;
- используется начальный ток в 1 мА, для более точного поиска сплетения
используют ток в 0,2-0,4 мА;
- ответом со стороны сплетения считаются подергивания кисти при токе в
0,2-0,4 мА;
- после получения ответа со стороны сплетения производят аспирационную
пробу и введение тест-дозы местного анестетика (1 мл);
- отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции
служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится
дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная
аспирационная проба;
Дополнительные инъекции при подмышечной блокаде
подразумевают блокаду мышечно-кожного нерва, медиальных кожных нервов
плеча и предплечья, и межреберно-плечевых ветвей:
- мышечно-кожный нерв блокируется веерообразной инъекцией в толщу
клювовидно-плечевой мышцы сразу над подмышечной артерией - мышца
зажимается большим и указательным пальцами недоминирующей руки и в нее
инъецируется 5 мл р-ра местного анестетика;
- медиальные кожные нервы плеча и предплечья блокируются простой
инфильтрацией подкожных тканей 5 мл местного анестетика сразу ниже
сосудистого пучка, а межреберно-плечевые ветви - подкожной инфильтрацией
от края медиальной головки бицепса до медиальной головки трицепса на
уровне прикрепления большой грудной мышцы;
- дозу местного анестетика, необходимую для дополнительных блокад,
необходимо суммировать с дозой анестетика для основной блокады и исходя
из этого рассчитывать общую дозу и концентрацию препарата; об этом часто
забывают.
Течение анестезии
Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его
объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Обычно для
развития хирургической анестезии требуется 15-20 минут. Появление
тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым
свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады
удобно производить, используя четыре теста:
- толчок - разгибание пациентом предплечья против
сопротивления (лучевой нерв);
- напряжение - сгибание пациентом предплечья против
сопротивления (мышечно-кожный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке
в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке
в области возвышения мизинца (локтевой нерв).
Продленная подмышечная блокада находит весьма широкое
применение при длительных микрохирургических вмешательствах на кисти.
Катетеризация сплетения производится после его верификации и введения
основной дозы анестетика. Используют специальные наборы для продленной
катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких
эпидуральных катетеров. Катетер проводят в краниальном направлении, на
несколько сантиметров. Очень важна надежная фиксация катетера.
Осложнения подмышечной блокады
Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию
системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина.
Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим
принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая
поддержка). Гематома связана с манипуляциями в непосредственной близости
от сосудистого пучка. После пункции артерии дальнейшие поиски сплетения
должны быть прекращены, и использована трансартериальная методика.