Блокада
плечевого сплетения – является методом выбора при операциях на верхней
конечности в амбулаторных условиях. С целью совершенствования
эффективности и безопасности разработана методика, позволяющая
использовать постоянные костные ориентиры – клювовидный отросток
лопатки и ключица. Предлагаемый метод отработан в эксперименте и
внедрен в клиническую практику. Для пролонгирования действия блокады
используется эпидуральный катетер, введенный в клетчаточное
пространство подключичной области.
Прогресс
амбулаторной хирургии в условиях развития стационар-замещающих
технологий постоянно диктует пересмотр техники проводниковой анестезии
и расширение возможностей лечебного действия блокад как средства
патогенетической терапии. Решение этой проблемы предполагает прежде
всего совершенствование техники анестезии, направленное на разработку
управляемой безопасной и эффективной блокады. [1,2]
Одним
из наиболее распространенных методов проводниковой анестезии при
операциях на верхней конечности является блокада плечевого сплетения.
Эффективность и безопасность техники блокады плечевого сплетения как и
любого другого метода регионального обезболивания, определяется целым
рядом факторов таких как наличие постоянных костных ориентиров,
надежность верификации положения иглы по отношению к нервным стволам. С
этих позиций был предпринят анализ собственных экспериментальных и
клинических данных.
Разработанные
ранее доступы для блокады плечевого сплетения в надключичной и
подключичной областях имеют один общий недостаток – отсутствие
постоянных костных ориентиров и высокую вероятность повреждения
магистральных сосудов и купола плевры. Этим объясняются большое число
модификаций блокады плечевого сплетения (таблица 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика основных доступов к плечевому сплетению.
Доступы | Ориентиры | Недостатки |
Поверхностные – для определения точки вкола иглы | Глубокие – для определения направления иглы |
Надключичные Kulenkampff 1911 | На 1 см выше середины ключицы | 1-3 см до 1 ребра по направлению к остистым отросткам Т2-Т3 | Ориентиры
не соответствуют проекции плечевого сплетения. Высокая вероятность
ранения плевры, сосудов и блокады диафрагмального нерва из-за сложности
контроля направления иглы |
В.Н. Шлапоберский и М.Ю. Глезер, 1943 | На 3 см выше ключицы у латерального края грудино-ключично-сосковой мышцы | Направление к 1 ребру, на глубину 2 см | Широкая вариабельность возможности пальпации мышцы. Сохраняется возможность указанных выше осложнений. |
Т.А. Ревенко, 1954 Marphy, 1944 Пашук, 1966 | На 1-2 см кнаружи от грудино-ключично-сосковой мышцы Кнаружи от пальпируемой подключичной артерии | Направление к пальпируемым стволам сплетения Направление к 1 ребру | Стволы сплетения пальпируются в 73-74% случаев. Сложность выявления подключичной артерии у гиперстеников и больных с ожирением |
Фурсаев, 1966 | Середина яременно-акромиального расстояния, на 1 см выше ключицы | Под углом 600 к фронтальной плоскости до 1 ребра | Не исключается возможность пункции сосудов и купола плевры |
Межлестничный Winnie, Collins,1964 | Вершина межлестничного треугольника | Параллельно оси тела на глубину чуть более 2,5 см | Сложность
пальпации вершины межлестничного треугольника. Не устраняется опасность
повреждения сосудов и плевры. Возможно развитие эпидуральной и
субдуральной блокады |
Подключичные Balog,1917 | Над клювовидным отростком. На 1,5 см медиальнее клювовидного отростка лопатки | К бугорку поперечного отростка С6, касаясь задней поверхности ключицы до уровня верхнего ее края | Затруднен контроль продвижения иглы. Имеется высокая вероятность пункции сосуда или купола плевры |
Babitzki,1918, Bazy,1924, Labat,1930, Аксиллярные Hirshei,1911, Accardo и Adriani,1949 | Пальпируемая подмышечная артерия | Направление иглы под углом к оси артерии Игла проводится перпендикулярно к оси артерии | Отсутствие
костных ориентиров. Требуются манипуляции иглой для блокады всех
стволов сплетения. Высок риск пункции магистральных сосудов, часто
отсутствует блокада кожно-мышечного нерва |
На
секционном материале 16 трупов нам удалось выявить и обосновать
постоянство костных ориентиров и рассчитать угол наклона и глубину
введения иглы с целью точного попадания в клеточно-фасциальное
пространство, образованное глубоким листком ключично-грудной фасции. В
клетчатке расположены стволы плечевого сплетения, подключичные сосуды и
лимфатические узлы. У субъектов средней упитанности глубина этой зоны
от кожи до плечевого сплетения и подключичной вен при приведенной к
туловищу руке составляет 2,5-3,0 см, а до подключичной артерии 3,0-3,5
см. Стволы плечевого сплетения находятся к наружи, подключичная вена
кнутри, подключичная артерия между ними и глубже. [3]
Рис.1. Техника блокады плечевого сплетения
I – ключица, II – клювовидный отросток лопатки, III – плечевое сплетение.
а – положение иглы до касания клювовидного отростка, б – положение иглы при проведении блокады.
Положение
больного на спине с приведенной к туловищу рукой. На стороне блокады
после обработки операционного поля пальпируют клювовидный отросток.
Иглой 10 см, после анестезии кожи, делают прокол в направлении
клювовидного отростка, до упора в него. Затем игла отклоняется до угла
35 градусов по отношении к фронтальной плоскости и продвигается на
глубину до 8 см по направлению к середине ключицы (Рис 1).
С
целью точной верификации положения иглы относительно стволов плечевого
сплетения целесообразно градуировать ее в см. Это позволяет исключить
участие пациента в выявлении парастезий, что особенно сложно у больных
с лабильной психикой, находящихся в бессознательном состоянии. Кроме
того, введение иглы на заданную глубину, ориентируясь на метки
предупреждает возможность эндоневральной инъекции и повреждения плевры,
так как выдерживается безопасное расстояние между иглой и нервными
образованиями.
Введение
красящего вещества в количестве 40 мл по описанной выше методике дало
окрашивание всех стволов плечевого сплетения. При этом верхняя граница
распространения красителя достигала межлестничного промежутка, а в
дистальном направлении раствор распространяется на 1,5 – 3 см. дальше
нижнего края ключицы.
Клинические
наблюдения включают 37 блокад плечевого сплетения по описанной выше
методике у больных в возрасте от 19 до 50 лет при операциях на верхней
конечности, в том числе ПХО ран 17, удаление металло конструкций 13,
остеосинтез костей предплечья и кисти 7. В качестве анестетика
использовали 1% раствор тримекаина в количестве 40 мл.
Клиническая
картина при выполнении блокады весьма типична и отличается постоянством
развития. Первоначально пациенты отмечают чувство тепла,
распространяющееся от плеча к кисти, сменяющегося онемением руки.
Анальгезия начиналась с плеча, т.е. зоны, иннервируемой поверхностными
ветками нервных стволов, и происходила практически одновременно с
развитием двигательного блока.
Блокада
симпатической иннервации по данным реографии и кожной термометрии
развивалась в течение 5-7 минут и сопровождалась повышением температуры
кожи на 3-5оС и возрастанием скорости регионарного кровотока в 2-2,5 раза. Эффективность блокады блока достигнута у всех пациентов.
Нами
также разработана техника пролонгированной проводниковой анестезии с
помощью атравматического эпидурального катетера, вводимого через
просвет иглы. Наш опыт убеждает в преимуществах использования
эпидуральных катетеров. При искусственном расширении и увеличении
объема естественного влагалища сплетения, облегчается размещение
катетера, и улучшаются условия его длительного стояния в фасциальном
футляре в непосредственной близости от нервных стволов. Периодическое
введение анестетика через катетер позволяет пролонгировать действие
анестетика и других лекарственных препаратов.
Пролонгированные
медикаментозные блокады используются для снятия стойких болевых
синдромов, обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде.
Продолжительность
пролонгированной блокады [4] катеризационным способом 3-5 дня при
строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Последний метод стал
возможным в амбулаторных условиях благодаря организации Центров
амбулаторной хирургии и дневных хирургических стационаров поликлиник.
Выводы: Метод блокады плечевого сплетения по предлагаемой методике позволяет избежать целого ряда вероятных осложнений.
Точная
верификация положения иглы значительно облегчает проведение
проводниковой анестезии у различных контингентов хирургических больных.
Простота и доступность делает ее применение возможной в амбулаторно-поликлинических условиях.
Литература
1. Винник, Л. Ф. Обезболивание в амбулаторной хирургии / Амбулаторная хирургия войскового и корабельного врача. ВМА, 1997. 340 с.
2. Маслов, В. И. Малая хирургия. М.: «Медицина», 1998. 208 с.
3. Кованов, В. В., Травин, А. А. Анатомия верхних конечностей. М.: «Медицина», 1965. 290 с.
4. Расцветаев, И. Л.,
Винник, Л. Ф., Ершов, А. В., Савельев, Ю. С., Жисявичус, Э. Н.
Анестезиологические пособия и лечебные блокады в амбулаторных условиях.
Специализированная амбулаторная хирургия: практ. руководство для врачей
/ под ред. Е. Г. Апанасенко. СПб., 1999. С. 43–110.