| ЭМС
(электромиостимулятор) – ценное дополнение при выполнении блокады, но
он не заменит знание анатомии и тщательного выполнения методики. Игла
для стимулятора изолируется специальным неэлектропроводимым покрытием,
которое не доходит 1 мм
до кончика иглы.
Катод (отрицательный
электрод) ЭМС прикрепляется к стимуляторной игле, а анод (положительный
электрод) прикрепляется к поверхности кожи с помощью ЭКГ – электрода
подальше от блокируемой конечности. Воздействием тока силой 1-2 Гц на
стимуляционную иглу добиваются соответствующего двигательного ответа
(мышечного сокращения) нужного нерва. Опытным путём установлено, что
перед введением местного анестетика при величине тока меньше 0,5 мА
двигательный ответ снижается. Теоретически, этот метод позволяет
объективно подтвердить, что игла и нерв соприкасаются, но
не очень тесно. Однако, так как появление парестезии
предшествует двигательному ответу, периневральный контакт до стимуляции
моторного нейрона всё же возможен. Эта технология находит подтверждение и
увеличивает безопасность при выполнении блокады только у пациентов в
сознании и/или в состоянии неглубокой седации (за исключением особых
случаев: дети, пациенты с психическими заболеваниями, комы). Поэтому,
после получения нужного двигательного ответа на стимуляцию, вводится
тест доза МА в количестве 2 мл и оценивается состояние больного. Если по
ходу нерва появляются жгучие, нестерпимые боли, то это подтверждает
периневральное введение анестетика.
Материалы и методы.
Нами
проведен проспективный анализ 736 блокад у 530 больных за период с
1.01.06 – 1.09.07, которым были выполнены оперативные вмешательства по
поводу посттравматических повреждений и нарушений функций верхних и
нижних конечностей;
- Патологий со
стороны сосудов верхних и нижних конечностей (эмболэктомия, ранение
сосудов);
- Ампутации верхних
и нижних конечностей различного генеза (сосудистого,
травматического, гнойно-воспалительного).
- Операции по
удалению металлоконструкций из конечностей.
- Операции по
поводу гнойно-воспалительных заболеваний верхних и нижних
конечностей.
- Операции по
поводу наложения шунтов и протезов для проведения гемодиализа.
В зависимости от
методики выполнения блокад больные были разделены на 2 группы.
I группа: 110 пациента (выполнено
164 блокады). Им для блокады периферических нервных стволов применяли
электромиостимулятор (Stimuplex DIG RC) фирмы "B. Braun”
по сокращению соответствующей группы мышц.
II группа:
395 пациентов (им выполнено 572 блокады по методике нахождения
парестезии).
Сравнительная
характеристика больных в двух группах.
Табл.1
|
Параметр
|
I
|
II
|
|
Возраст, годы
|
42,1 + 3,3
|
44,0 + 4,1
|
|
Масса тела, кг
|
71,3 + 5,4
|
68,3 + 5,2
|
Длительность
операции в первой группе составила 39,2 + 6,1 мин; во второй группе
46,9 + 5,2 мин.
Анестезиологический
риск в обеих группах оценивался по ASA.
Риск по ASA.
Табл.2
|
Класс по ASA
|
I группа
|
II группа
|
|
I класс
|
24 (21,82
%)
|
76
(19,24%)
|
|
II класс
|
59 (53,64
%)
|
201 (50,90
%)
|
|
III класс
|
18 (16,36
%)
|
77 (19,49
%)
|
|
IV класс
|
9 (8,18 %)
|
41 (10,37
%)
|
|
V класс
|
0 (0% )
|
0 (0 %)
|
I группа:
110 пациентов – выполнено 164 блокады.
С целью премедикации за день и накануне операции назначалось
«Грандаксин» (Тофизопам) 50 – 100 мг (1,1+0,1 мг/кг) и димедрол 50 мг
( 0,7+0,1 мг/кг) внутрь. За 30 минут до блокады внутримышечно
вводили атропин 0,5-0,8 мг (0,01+0,003 мг/кг) и димедрол 10 мг
(0,14+0,02мг/кг).
С целью седации в операционной до выполнения блокады внутривенно
вводили: сибазон 5-10 мг (0,11+0,02 мг/кг) или дроперидол 2,5-5 мг
(0,05+0,01 мг/кг); либо комбинация сибазон (та же доза) и фентанил
0,05-0,1 мг (1,0+0,1мг/кг).
Все блокады выполнялись 1% раствором лидокаина с адреналином
(1:200000) в количестве 20-30 мл (3,4+0,1 мг/кг).
Для верификации периферических нервных
стволов применяли ЭМС "Stimuplex” DIG RC фирмы «B.Braun»
по сокращению соответствующей группы мышц.
При
этом сила тока составляла от 0,2 до 0,4 мА при работе на верхней
конечности; от 0,3 до 0,5 мА при работе на нижней конечности. Частота
1-2 Гц. Применяли катетер на игле фирмы «B Braun».
Характеристика блокад I группы:
-
Блокада седалищного нерва (задним или боковым
доступом)-54;
-
Блокада бедренного нерва (или блока 3 в 1 по Уинни)-54;
-
Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом-44;
-
Блокада плечевого сплетения надключичным доступом-5;
-
Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом-7.
Во II группу вошло 395 пациентов
(выполнено 572 блокады). В этой группе верификацию нервных стволов
проводили по методике нахождения парестезии. С целью премедикации за
день и накануне операции назначалось: димедрол 50 мг (0,7+0,1 мг/кг) per os. За 30 мин до блокады внутримышечно
вводили атропин 0,5-0,8 мг (0,01+0,003 мг/кг) и димедрол 10
мг(0,14+0,02мг/кг).
В операционной до выполнения блокад больные
не седировались, так как седация и остаточные явления глубокой
премедикации затрудняли верификацию нервных сплетений. Все блокады
выполнялись 1% раствором лидокаина с адреналином (1:200000) в количестве
40 мл на блокаду (5,6+0,1 мг/кг).
Характеристика блокад во II
группе:
1. Блокада
седалищного нерва (задним или боковым доступом)-177;
2. Блокада
бедренного нерва-177;
3. Блокада плечевого сплетения межлестничным доступом-133;
4. Блокада
плечевого сплетения надключичным доступом-34;
5. Блокада
плечевого сплетения подмышечным доступом-42;
6. Блокада
нервов кисти по типу манжетки-4;
7. Блокада
нервов стопы по типу манжетки-5.
Статистическую обработку материала осуществляли на ПК с помощью
пакета статистического анализа для «MS EXCEL»
Больные оценивались:
1. По шкале
оценки степени седации по Ramsay (et all 1974) в каждой группе;
2. По
количеству неэффективных блокад в каждой группе;
3. По
количеству осложнений в каждой группе.
4. По
количеству использованного анестетика на одну блокаду в каждой группе.
Результаты и их обсуждение:
Таблица
3.
|
Шкала Ramsay
|
I группа (110
чел.)
|
II группа (395чел.)
|
|
I
|
0%
|
213(53,92%)
|
|
II
|
9 (8,18%)
|
182(46,08%)
|
|
III
|
83(75,46%)
|
0
|
|
IV
|
18(16,36%)
|
0
|
|
V
|
0
|
0
|
|
VI
|
0
|
0
|
Шкала оценки степени седации (Ramsay at all 1974).
I. Пациент
бодрствует, беспокоен, взволнован и /или нетерпелив;
II. Пациент
бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает с врачом;
III. Пациент
в сознании, но реагирует только на команды;
IV. Пациент
спит, однако живо реагирует на прикосновение или громкий звук;
V. Пациент
спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук или тактильные стимулы;
VI. Пациент
спит и не реагирует на команды.
В I группе больных по данным
таблицы 3 участие больных в выполнении блокад было не обязательно (но
при введении тест-дозы анестетика больные должны
были ответить, не появились ли у них жгучие боли по ходу нерва. Это
указывает на периневральное попадание анестетика). Также осложнения при
выполнении блокад быстрее видны у легко седированных больных. Это на наш
взгляд сокращало сроки выполнения блокады по времени, так как больные
не испытывали неприятных ощущений во время выполнения блокады.
Во II группе больные при выполнении блокады испытывали
дискомфорт из-за недостаточной премедикации и седации, в связи с
необходимостью их участия в манипуляции, их субъективных ощущений (поиск
парестезий). Также на наш взгляд затрачивалось больше времени на
выполнение блокады.
Неэффективные
блокады.
Таблица 4.
|
Переход на
другой вид обезболивания
|
I группа (164 блокады)
|
II группа (572 блокады)
|
|
Переход на
в/в наркоз
|
1 (0,61%)
|
14 (2,45%)
|
|
Переход на
ЭТН
|
0
|
2 (0,35%)
|
|
Переход на
СМА
|
0
|
1 (0,17%)
|
|
Итого
|
1 (0,61%)
|
17 (2,97%)
|
Как видно из таблицы 4
в I группе процент неэффективных
блокад значительно меньше, чем во второй группе. На наш взгляд
неэффективная блокада в I группе была связана с низким качеством анестетика,
так как двигательный ответ при силе тока 0,3 мА с частотой 2 Гц был
получен. Во II
группе было 17 (2,97%) неэффективных блокад, что потребовало переход на
другие виды анестезии.
Таблица
5
Осложнения
при выполнении блокад.
|
Осложнение
|
I группа (164 блокады)
|
II группа (572 блокады)
|
|
Токсическое
действие МА (в/сосудистое введение)
|
1 (0,61%)
|
8 (1,4%)
|
|
Пневмоторакс
|
0
|
1 (0,17%)
|
|
Высокая
СМА
|
0
|
1 (0,17%)
|
|
Блокада
звездчатого узла (с-м Горнера)
|
0
|
3 (0,52%)
|
|
Клин.значимая
блокада диафрагмального нерва
|
0
|
1 (0,17%)
|
|
Итого
|
1 (0,61%)
|
14 (2,45%)
|
По результатам таблицы
5 общее количество осложнений больше у больных III группе. Такие
грозные осложнения, как пневмоторакс, высокая СМА, блокада звездчатого
узла (синдром Горнера), блокада диафрагмального нерва у больных I группы не наблюдались вообще. группы. Токсическое действие МА (в/сосудистое
введение) в обоих группах осталось примерно одинаковое из-за меньшего
количества блокад в
Расход местного
анестетика.
Таблица 6
|
Местн.анестетик
|
I
|
II
|
|
Лидокаин
1% с адреналином 1:200000
|
20-30 мл
(3,4+0,1
мг/кг)
|
40 мл
(5,6+0,1
мг/кг)
|
Как мы видим по данным
таблицы 6, у больных I группы расход местного анестетика значительно ниже.
Даже у больных,
которым выполнялись одновременно 2 блокады (бедренного и седалищного
нервов) в первой группе расход местного анестетика не превышал
рекомендуемую максимально допустимую дозу (максимально допустимая доза
лидокаина 1% с адреналином 1:200000 7 мг на кг).
Выводы:
- При применении
электромиостимулятора (Stimuplex DIG RC)
наблюдалось очень высокая эффективность выполненных блокад;
- Количество
осложнений при применении электромиостимулятора (Stimuplex DIG RC) значительно снизилось;
- Выполнение блокад
с помощью электромиостимулятора (Stimuplex DIG RC)
значительно легче переносится больными;
- Применение
электромиостимулятора (Stimuplex DIG RC) позволяет
уменьшить количество анестетика при выполнении блокады, а также не
превышат
var container = document.getElementById('nativeroll_video_cont');
if (container) {
var parent = container.parentElement;
if (parent) {
const wrapper = document.createElement('div');
wrapper.classList.add('js-teasers-wrapper');
parent.insertBefore(wrapper, container.nextSibling);
}
}
Источник: http://baics.org/index.php?option=com_content&task=view&id=118&Itemid=54
| 