Ким Ен Дин
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии
Минздрава РУз, Ташкент, Узбекистан Обезболивание родов у женщин с высокой степенью риска осложнений
(преэклампсия) является одной из самых актуальных проблем в акушерской
анестезиологии. Материнская смертность, связанная с этим осложнением
беременности, достигает 18% [2,4].
С целью обезболивания родов используются различные варианты
медикаментозных средств и анестезиологических пособий – внутривенные и
ингаляционные анестетики, комбинация наркотических и ненаркотических
анальгетиков с препаратами бензодиазепинового ряда, нейролептанальгезия,
ГОМК, а также различные варианты нейроаксиальных блокад [1, 2, 4, 8]. В
то же время при их использовании не всегда можно достичь ожидаемого
эффекта – полноценной анальгезии, отсутствия отрицательного влияния на
сократительную деятельность матки и внутриутробное состояние плода,
стабильности основных систем жизнеобеспечения матери и новорожденного в
раннем неонатальном периоде адаптации.
Вместе с тем среди анестезиологических пособий длительная
эпидуральная анальгезия (ДЭАн) занимает одно из самых ведущих мест [1,
2]. Однако применение ДЭАн не всегда позволяет ее использовать у женщин с
преэклампсией, т. к. сегментарная преганглионарная симпатическая
блокада способна вызывать грубые гемодинамические нарушения у женщин с
исходной гиповолемией и нестабильной гемодинамикой.
В последние годы применение новых медицинских технологий не
обошло и акушерскую анестезиологию, появились публикации об
использовании спинально-эпидуральной анестезии (СЭАн) в акушерской
практике [5, 7, 8, 9]. В то же время о возможностях ее применения у
женщин с высоким риском осложнений имеются противоречивые сведения [8].
Целью работы явилась разработка метода обезболивания родов
(спинально-эпидуральной анальгезии) у женщин с преэклампсией, с
изучением влияния на основные системы жизнеобеспечения матери, родовую
деятельность, плод и новорожденного.
Материал и методы исследования. Обследовано 104 роженицы с
преэклампсией легкой и тяжелой степени [4]. Первородящих было 68
(63,4%), повторнородящих – 36 (34,6%). Хроническая анемия различной
степени тяжести имела место у 89 (85,6%) пациентов, заболевания
сердечно-сосудистой системы – у 18 (17,3%), хронический пиелонефрит – у
39 (37,5%). Всем роженицам с целью обезболивания родов была использована
СЭАн в односегментарном варианте. При развившейся родовой деятельности в
положении «сидя» выполняли пункцию эпидурального пространства – уровень
пункции соответствовал L3–L4, через просвет эпидуральной иглы вводили
спинальную иглу G. После появления в просвете иглы спинномозговой
жидкости вводили 0,2 – 0,3 мг / кг 2% гипербарического раствора
лидокаина в сочетании с 0,5 мкг / кг фентанила. Раствор готовили ex
tempore. Спинальную иглу извлекали, катетеризировали эпидуральное
пространство с проведением катетера в краниальном направлении на 2 – 3
см. После фиксации катетера пациенткам придавали полусидячее положение в
течение 10 минут, для предупреждения краниального распространения
местного анестетика по субарахноидальному пространству.
Частичный спинальный сегментарный блок наступал уже на 3 – 4-й
минуте после интратекального введения лидокаина и продолжался в течение
40 – 60 минут. При возобновлении болевых ощущений производили
влагалищное обследование состояния шейки матки, в случаях необходимости
показанием к повторному введению лидокаина служили клинические признаки
неадекватности анальгезии, в эпидуральный катетер вводили 1% раствор
лидокаина в объеме 8 – 10 мл. Дальнейшее обезболивание проводили уже по
законам эпидуральной анальгезии в родах [2].
Об эффективности обезболивания судили по субъективным ощущениям
и жалобам рожениц. Частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее
динамическое давление (СДД), сатурацию кислорода (SаО2) контролировали с
помощью монитора ВРМ-300 фирмы «Biosis». Центральную гемодинамику
оценивали методом эхокардиографического исследования, основанном на
регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука датчиком с
частотой 3,5 МГц аппаратом «SA – 600» фирмы MEDISON (Южная Корея).
Изучали сердечный индекс (СИ), среднее динамическое давление (СДД);
общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС); фракцию выброса
(ФВ, %). Показатели гемодинамики оценивали по системе гемодинамических
нарушений [3].
Сократительную способность матки и внутриутробное состояние
плода изучали с помощью аппарата Feta Carе фирмы «Kranzbuhler».
Исследования проводили в три этапа: I этап – до обезболивания,
II – после спинальной анальгезии на 10-й минуте, III – после
эпидурального введения на 15-й минуте.
Новорожденных оценивали по шкале NACS [6].
Полученные результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1. Некоторые показатели
центральной гемодинамики
в родах
у женщин с преэклампсией,%
Исследуемые
показатели |
Этапы исследования |
I |
II |
III |
СДД, мм. рт. ст. |
106,6±1,4 |
90,6±1,9* |
87,5±1,6* |
ЧСС в мин |
102,1±1,7 |
90,1±1,8* |
88,2±2,8* |
СИ л / мин. м2 |
2,4±0,005 |
116,6±1,7* |
125,2±1,4*,** |
ОПСС дин. с. см-5 |
1803,2±27,5 |
92,1±1,8* |
95,3±2,1* |
ФВ,% |
61,4±0,6 |
103,1±1,8* |
101,2±1,9* |
Примечание: *достоверность различий к
исходным величинам, ** относительно предыдущего этапа исследования
исходные данные представлены в абсолютных цифрах, на II и III этапах в
процентах от исхода. |
Результаты и их обсуждение. В результате проведенных
исследований гемодинамики у 104 женщин с преэклампсией в 73,0% случаев
имела место гипертензивно-гиподинамическая диссоциация (повышение СДД,
значительное увеличение ОПСС; резкое снижение относительно должных
возрастных физиологических величин, минутной производительности сердца).
В связи с чем дальнейшее исследование проводили у этой категории
женщин.
Состояние сократительной деятельности матки характеризовалось
повышением базального тонуса, «двугорбостью» амплитуды сокращений,
уменьшением интервала между схватками. Возникшие с начала периода родов
выраженные болевые ощущения являются внешним отображением
гипертонического состояния шейки матки и проявлением спазмирования
циркулярных мышц, которые препятствуют развитию родовой деятельности.
После интратекального введения местного анестетика частичный
спинальный сегментарный блок наступал уже через 3 – 4 минуты, пациентки
отмечали полное исчезновение болей и ограничение двигательной
активности, которые продолжались в течение 40 – 60 минут.
Характерной особенностью используемой методики явилась
стабильность гемодинамики в течение всего родового акта. Так, отмечали
закономерное снижение постнагрузки (ОПСС) на 92,1 и 95,3% соответственно
относительно исходных величин после интратекального и эпидурального
введения препарата, увеличение минутной производительности сердца на
116,6 и 125,2% соответственно (табл. 1).
Со стороны сократительной деятельности матки регистрировали
умеренное угнетение маточной активности после интратекального введения
лидокаина, однако эти изменения носили кратковременный и преходящий
характер.
В случае необходимости продолжения анальгезии через
эпидуральный катетер вводили 8 – 10 мл 1% лидокаина. При этом на фоне
полноценной сегментарной анальгезии мышечный тонус в зоне блокады
практически не отличался от исходного, что можно объяснить
использованием гораздо меньшей дозы и концентрацией лидокаина.
Продолжительность действия повторных доз лидокаина составила
42,3±1,2 минут, что было связано со способностью наркотических
анальгетиков потенцировать действие местных анестетиков.
Исходное внутриутробное состояние плода характеризовалось
нестабильностью базального ритма, а число акцелераций составляло 5,0±0,2
за 30 минут. В ответ на введение обезболивающих препаратов к 15 – 20-й
минутам отмечали достоверное урежение ЧСС на 8,7%, однако абсолютные ее
значения не были ниже 126 ударов в минуту. При этом регистрировали
снижение акцелераций. Эти изменения носили преходящий характер,
полностью исчезали к 60-й минуте, приближаясь к исходным величинам. При
введении повторных доз местных анестетиков исследуемые показатели
практически не менялись. Данные изменения расценивались как
резорбтивное, антиаритмическое воздействие местного анестетика и
принимались как вариант нормы.
Продолжительность первого периода родов с момента начала
анальгезии у первородящих и у повторнородящих составила соответственно
4,8±0,22 и 3,6±0,13 часов. Общий расход лидокаина 410±41,9 и 320,4±22,4
мг соответственно у перво- и повторнородящих.
Оценка детей при рождении на физиологические рефлексы, тесты
«пассивный тонус», «активный тонус» производилась по шкале NACS в момент
рождения, через 2 часа и с интервалом через 24 часа после рождения.
Адаптативные тесты имели соответственно 35,6±0,6; 37,6±0,9 и 39,5±0,6
баллов.
То есть регистрация баллов адаптативных тестов у новорожденных
данной группы наглядно указывает на идентичность таковых у детей,
родившихся при физиологических родах [5].
Заключение. Предлагаемая методика обезболивания родов (СЭАн) у
женщин с преэклампсией обеспечивает качественную надежную анальгезию,
которая возникает фактически на «конце иглы»; короткий латентный период
наступления обезболивания, что очень важно у женщин с высокой степенью
риска; значительно сокращает продолжительность первого периода родов;
добавление наркотического анальгетика значительно потенцирует действие
лидокаина, что вызывает достоверное уменьшение количества используемого
анестетика по сравнению с традиционным методом анальгезии [2]; не
оказывает выраженного отрицательного влияния на гемодинамику,
сократительную деятельность матки, плод и новорожденного в раннем
неонатальном периоде адаптации.
Таким образом, спинально-эпидуральная анальгезия может быть с
успехом использована при обезболивании родов у женщин с преэклампсией,
за счет минимального воздействия на основные системы жизнеобеспечения
матери, плода и новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Библиографический список
- Абрамченко В. В. Активное ведение родов. СПб., 1997.
- Ланцев Е. А., Абрамченко В. В., Бабаев В. А.
Эпидуральная аналгезия и анестезия в акушерстве. Свердловск, 1990.
- Садчиков Д. В., Елютин Д. В. Гемодинамика у беременных с
гестозом // Международный семинар «Проблемы беременности высокого
риска». М., 1999. С. 39.
- Ким Ен Дин, Абидов А. К. Анестезиологические и
реанимационные аспекты в лечении преэклампсии и эклампсии: Руководство
для врачей. Ташкент, 2005.
- Abouleish A., Abouleish E., Camann W. Combined
spinal-epidural analgesia in advanced labour // Can. J. Anaesth. 1994;
41: 575 – 578.
- Amiel-Tison C., Barrier G., Shnider S. H. A newrologik
and adaptive capacity scoring system for evaluating obstetric
medications in full-term newborns // Anesthesiology. 1982. № 58. Р. 340 –
350.
- Davies S. J., Paech M. J., Welch H., Evans S. F., Pavy
T. J. Maternal experience during epidural or combined spinal-epidural
anesthesia for cesarean section: a prospective, randomized tria //
Anesth. Analg. 1997; 85: 607 – 613.
- Collis R. E., Davies D. W., Aveling W. Randomised
comparison of combined spinal-epidural analgesia in labour // Lancet.
1995; 345: 1413 – 1416.
- Morgan B. M., Kadim M. Y. Mobile regional analgesia in
labour // Br. J. Obstet Gynaecol. 1994; 101: 839 – 841.
Источник: http://www.critical.ru/conftexts/2007/anest/art05_an_2007.htm |