РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Regional Anesthesia
Поиск
На форуме
Опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 41
Статистика

Вторник, 24.10.2017, 08:55
Главная » Статьи » Статьи

Блокада голеностопных нервов

Введение

Блокада голеностопных нервов безопасна и эффективна для получения анестезии и аналгезии при проведении хирургических процедур на костях и мягких тканях стопы.

Показания

· хирургическая анестезия стопы, особенно при противопоказаниях для общей, эпидуральной или спинальной анестезии;

· для послеоперационной аналгезии.

Анатомия

Пять нервных ветвей обеспечивают чувствительность на стопе. Все они являются ветвями седалищного нерва,  исключая подкожный, который является окончанием бедренного нерва. Седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый в произвольной точке между ягодицей и подколенной ямкой. Большеберцовый нерв затем делится на задний большеберцовый и икроножный нервы. Малоберцовый нерв делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Наконец, задний большеберцовый нерв делится на срединный и боковой подошвенные нервы.

На рисунке 1 показаны зоны иннервации этих нервов. В частности, обратите внимание:

·        задний большеберцовый нерв иннервирует все внутренние мышцы стопы с помощью своих терминальных ветвей (срединный и боковой подошвенные нервы). Блокада этих нервов важна для хирургии глубоких структур;

·        глубокий малоберцовый нерв иннервирует первое паутинное пространство, поэтому должен быть заблокирован для анестезии большого пальца;

·        оперативное вмешательство на территории икроножного нерва выполняется редко, поэтому этот нерв не блокируется.

На рисунке 1 показаны анатомические соотношения этих нервов. Обратите внимание:

·      задний большеберцовый нерв непосредственно за задней большеберцовой артерией у медиальной лодыжке;

·      поверхностный малоберцовый нерв делится на терминальные ветви на передней поверхности голеностопного сустава, поэтому для их блокады требуется широкая инфильтрация.

Подготовка

1.    Объяснить пациенту суть процедуры и получить согласие.

2.    Проверить наличие реанимационного набора.

3.    Обеспечить внутривенный доступ.

4.    Рекомендуется полный мониторинг (ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное измерение АД).

5.    Провести блокаду в анестезиологической или операционной комнате.

Методика – общая

  • Выполнение блокады может быть болезненным, поэтому местный анестетик необходимо вводить медленно. Согревание анестетика до температуры тела также может способствовать уменьшению боли. Может потребоваться седация.

  • Все пять нервов могут быть заблокированы у больного, лежащего на спине со стопой на поддержке. Некоторые предпочитают блокировать задний большеберцовый и икроножный нервы в положении больного вниз лицом. Чтобы заблокировать задний большеберцовый нерв в положении на спине, согните ногу в колене и положите голеностопный сустав на противоположную голень. Это позволяет легко достичь медиальной и латеральной лодыжки.

  • Т.к. четыре нерва являются исключительно сенсорными, используется инфильтрационная методика. По возможности, для определения положения заднего большеберцового нерва необходимо пользоваться электронейростимулятором.

  • Стимуляция вызовет движение большого пальца стопы. Для инъекции подходит игла 23G 4 см длиной. Крайне важно всегда проводить аспирационную пробу перед введением местного анестетика для исключения внутрисосудистого введения. 

  • Цель – сенсорный блок, поэтому в большинстве случаев достаточна низкая концентрация местного анестетика (например, 0,25% бупивакаин).

Пять нервов блокируются инъекциями, образующими кольцо инфильтрации вокруг голеностопного сустава на уровне лодыжек.

 

Рис. 1. Блокада голеностопный нервов

 

Задний большеберцовый нерв

·        Введите иглу по  медиальной поверхности Ахиллова сухожилия на уровне головки медиальной лодыжки;

·        Продвигайте иглу вперед по направлению к задней поверхности большеберцовой кости (нерв лежит кзади от задней большеберцовой артерии);

·        Если ощущается парастезия, введите 3-5 мл местного анестетика. Если нет, продвиньте иглу до контакта с большеберцовой костью, отойдите на 0,5 см, а затем введите 5-7 мл местного анестетика.

Икроножный нерв

·        Введите иглу по боковой поверхности Ахиллова сухожилия на уровне головки латеральной лодыжки;

·        Продвигайте иглу по направлению к малоберцовой кости;

·        При получении парастезии введите 3-5 мл местного анестетика. Если нет, введите 5-7 мл местного анестетика по мере извлечения иглы. Это обеспечит подкожную инфильтрацию от Ахиллова сухожилия до малоберцовой кости.

·        Инфильтрация вокруг оставшихся трех нервов может проводится из одной точки. Игла вводится на 1 см латеральнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы (или сразу сбоку от передней большеберцовой артерии, если она пальпируется) на уровне головочных краев лодыжек. Сухожилие выделяется на тыле стопы во время разгибания большого пальца.

 

Глубокий малоберцовый нерв

·        Из описанной выше позиции продвигайте иглу кзади (под углом 90° к коже). Введите 3-5 мл местного анестетика глубоко к фасции по другую сторону передней большеберцовой артерии.

 

Поверхностный малоберцовый нерв

·        После блокады глубокого малоберцового нерва извлеките иглу так, чтобы она оставалась только под кожей;

·        Разверните иглу по направлению к боковой лодыжке и введите 5 мл местного анестетика в подкожный слой между латеральной лодыжкой и передним краем большеберцовой кости. Так вы должны достичь всех ветвей этого нерва.

 

Подкожный нерв

·        Снова извлеките иглу так, чтобы она оставалась только под кожей;

·        Инфильтрируйте подкожно 5 мл местного анестетика, продвигая иглу к медиальной лодыжке. В этой зоне антеро-медиально от медиальной лодыжки лежит большая подкожная вена. Чтобы избежать ее повреждения, вкол необходимо сделать латеральнее вены.

 

Замечания:

·        Проверьте качество блока перед оперативным вмешательством с помощью уколов иглы;

·        Если анестезия неадекватна, определите, какой нерв обеспечивает чувствительность в данной зоне и повторите инфильтрацию нерва;

Учитывая пределы максимальной дозы местного анестетика, рекомендуйте хирургу использовать местную инфильтрацию для усиления блокады.

Предупреждения

1.    Лучше избегать применения адреналина с местными анестетиками. Существует теоретический риск возникновения вазоконстрикции стопы.

2.    Хотя системная абсорбция из подкожного слоя голеностопной области мала, тем не менее рекомендуемая максимальная общая доза не должна превышаться.



Источник: http://www.ua.arh.ru/05/05_14.htm
Категория: Статьи | Добавил: Admin (03.02.2010) | Автор: Д-р Б.А. Маккорник
Просмотров: 3463 | Теги: голеностопный сустав, блокада, блокад нервов стопы, регионарная анестезия | Рейтинг: 2.0/1

Copyright A.Shvets © 2017Сайт управляется системой uCoz