РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Regional Anesthesia
Поиск
На форуме
Опрос
Читаете ли Вы профессиональную литературу на английском языке?
Всего ответов: 48
Статистика

Вторник, 24.10.2017, 08:59
Главная » Статьи » Статьи

Интратекальная анальгезия в родах

Ещё 5-10 лет назад в отечественном родовспоможении из всех методов РА применялась, в основном, лишь длительная эпидуральная анальгезия (ДЭА), признанная "золотым стандартом” обезболивания родов. В последние годы резонансное значение получили сообщения об использовании в родах паравертебральной блокады (ПВБ). В ряде родильных домов осовремененная ПВБ уже значительно потеснила ДЭА. Однако потенциал методов акушерской РА не исчерпывается только ДЭА и ПВБ. Так, давно известны парацервикальная, пудендальная и каудальная анальгезия. Впрочем, первые два метода уместнее выполнять акушерам-гинекологам из-за специфического подхода к роженице. Каудальная анальгезия в родах требует введения большого объёма местного анестетика (МА) и вызывает релаксацию мышц промежности, увеличивая вероятность оперативного завершения родов. Существует ещё один, как нам представляется, недооцененный и необоснованно игнорируемый метод РА в родах – интратекальная анальгезия (ИТА). Уместно вспомнить, что именно с интратекального введения кокаина в родах швейцарским акушером О. Крайсом 109 лет назад началась эпоха акушерской РА. Надо признать, что опасения субарахноидального введения роженицам МА и адъювантов не беспочвенны. Интратекальная инъекция МА сопряжена с угрозой развития артериальной гипотензии, моторного блока и нарушением способности роженицы тужиться, введение опиатов – с депрессией дыхания, тошнотой и рвотой, кожным зудом и сонливостью. Однако перечисленные побочные эффекты дозозависимы и поэтому реально предотвратимы. При ИТА возможно также развитие постпункционных головных болей (ППГБ). Достижения фармакоиндустрии в области синтеза новых МА и апгрейд медицинского инструментария позволяют актуализировать интратекальный метод обезболивания родов. Оптимальным вариантом могла быть продлённая ИТА, например, наборами " Spinocath ” фирмы " B . Braun ”. К сожалению, использование упомянутых наборов лимитируется их высокой стоимостью и сообщениями о возможной травматизации элементов "конского хвоста” спинальным микрокатетером. Остаётся делать ставку на однократное субарахноидальное введение болюса анальгезирующих препаратов. Приемлемым МА для ИТА является бупивакаин, обладающий наиболее длительным действием. Но всё же спинальная моноанальгезия бупивакаином адекватна лишь при завершении родов в течение ближайших полутора-двух часов. Во всех прочих случаях целесообразно потенцировать и пролонгировать анальгезию адъювантами: аддитивный эффект составляет 3-4 часа.

Материалы и методы. В 2008-2009 годах ИТА использована нами у 75 рожениц ( 58 первородящих, 17 повторнородящих ). Показаниями к её применению мы считали выраженный болевой синдром в первом периоде родов, не купируемый парентеральным введением наркотических и седативных препаратов, а также аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции.

Пункцию субарахноидального пространства выполняли в асептических условиях, на уровне от L1- L2 до L3- L4 спинальной иглой типа " Pencan ” калибром 25-27 G фирмы " B . Braun ” в положении роженицы на боку. Интратекально вводили до 0,5 мл 0,5% гипербарического раствора спинального маркаина фирмы " Astra Zeneka ” – Marcaine Spinal Heavy (2,5мг) с адъювантами или без них. В качестве последних использовали 0,25-0,5 мл 0,005% фентанила (12,5-25 мкг) и 0,3-0,5 мл 0,01% клофелина (30-50 мкг). Сразу после субарахноидальной инъекции пациентка занимала противоположное боковое положение на 5 минут. Через час разрешали роженице, при её желании, вставать и ходить. В период действия ИТА мониторировали частоту пульса, уровень неинвазивного АД и пульсоксиметрию; оценивали сенсорный уровень анальгезии и моторный блок по шкале Bromage . Контролировали состояние плода методом кардиотокографии. Удовлетворённость роженицы обезболиванием регистрировали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и шкале вербальных оценок.

Уровень люмбальной пункции и дозировки препаратов дифференцировали в зависимости от показаний для выполнения ИТА. При дискоординации и других аномалиях родовой деятельности, для приостановки этой деятельности пункцию выполняли на уровне L1- L2 и использовали максимальные дозы МА и адъювантов. При необходимости обычного обезболивания родов, в зависимости от динамики первого периода и от степени раскрытия шейки матки, уровень пункции соответствовал L2- L3 или L3- L4, а интратекально вводили 12-25 мкг фентанила и 25 мкг клофелина. При большем открытии маточного зева (7- 8 см ) адъюванты не использовали, ограничиваясь применением маркаина solo .

Результаты. Все 75 пациенток, получавших ИТА в родах, в течение десяти минут достигли достаточного уровня анальгезии со снижением степени субъективного восприятия боли по ВАШ до отметки 1-3 балла. При ретроспективном опросе спустя сутки после родов все они выражали удовлетворённость обезболиванием и согласие на аналогичное обезболивание при последующих родах. У всех женщин получивших ИТА в родах моторный блок по шкале Bromage не превысил первой степени, что позволило им, при желании, вставать и передвигаться через час после манипуляции. Из 14 женщин, которым был выставлен диагноз дискоординации родовой деятельности, ИТА позволила устранить это нарушение и завершить роды per vias natural е s . У 5-ти рожениц со стойкой артериальной гипертензией интратекальное введение 50 мкг клофелина позволило нормализовать АД. Применение ИТА не влияло на мышечный тонус брюшного пресса и тазового дна, на способность рожениц к эффективным потугам и на внутреннюю ротацию головки плода. Длительность первого периода родов у рожениц с открытием шейки матки 4 см и получивших ИТА, до полного окрытия составила- 175.5 минут, периода изгнания – 22.5 минут, оперативного завершения родов не было. Не отмечено развития у матерей и новорожденных депрессии дыхания. Изменения у 2 рожениц базального ритма КТГ и транзиторные децелерации были связаны с применением окситоцина для стимуляции родовой деятельности. Не снижалась оценка состояния новорождённых по шкале Апгар, не ухудшалась постнатальная адаптация младенцев. Ни у одной пациентки не выявлено значимой артериальной гипотензии и развития ППГБ. Кожный зуд наблюдался у пяти женщин, тошнота и рвота – у двух.

Выводы. ИТА расширяет арсенал методов обезболивания родов и может рассматриваться, как дополнительный метод, способный составить достойную конкуренцию ПВБ, а в ряде случаев – и ДЭА. В сравнении с альтернативными методами можно отметить следующие достоинства ИТА:

  • более высокая надёжность эффективного обезболивания за счёт простой техники выполнения пункции и визуальной верификации положения иглы по появлению ликвора в её павильоне;
  • наибольшая безопасность в результате снижения до минимума дозировок МА и адъювантов, исключающего системное и токсическое действие препаратов на пациентку и плод;
  • более быстрое развитие адекватной анальгезии – уже через 5-10 минут;
  • наибольшая экономичность.

ИТА уступает лишь ДЭА в аспекте управляемости и ограниченной длительности обезболивания. Кроме того, не исключается развитие ППГБ и, скорее теоретически, артериальной гипотензии.

Литература :

  1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов. С-Пб., 1997.
  2. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. С-Пб., 2000.
  3. Куликов А.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Вершинина Г.А. Прогнозирование и интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии. Методическое письмо МЗ РФ. М., 2003.
  4. Маневич Л.Е. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения у женщин с заболеваниями сердца. Методические рекомендации. М., 1990.
  5. Руководство по акушерской анальгезии и анестезии. / Под ред. Г.Х. Мак-Морланда, Г.Ф. Маркс: Пер. с англ. М., 1998.
  6. Светлов В.А. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. Сообщение II. Спинальная анестезия.// Анестезиология и реаниматология. 1998. №5. С.37-42.
  7. Семенихин А. А., Ким Ен Дин. Руководство по регионарной анестезии и аналгезии в акушерстве и гинекологии. / Под. ред. Курбанова Д. Д. Ташкент, 2002.
  8. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуск 8.
  9. Шифман Е.М., Филипович Г.В. Спинальная анестезия в акшерстве. Петрозаводск, ООО ” Издательство " ИнтелТел ” , 2005.
  10. Шурыгин И.А. Спинальная анестезия при кесаревом сечении.
  11. С-Пб., 2004.
  12. James C . Eisenach , M . D . Marc De Kock , M . D . Walter Klimscha , M . D . Использование альфа 2-адренергических агонистов для регионарной анестезии. Клинический обзор применения клонидина(клофелина).1984-1995гг. http :// okontur . narod . ru / art / clophelin / clophelin 3. html
  13. Viitanen H., Viitanen, M. Heikkila. Спинальная блокада с однократным введением для обезболивания родов у многорожавших пациенток. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2005; 49: 1023-9.


Источник: http://www.critical.ru/RegionarSchool/content/view/publications/175/0145.html
Категория: Статьи | Добавил: Admin (31.01.2010) | Автор: И. А. Ловков, В. Н. Щипунов W
Просмотров: 1699 | Теги: роды, интератекальная анестезия, регионарная анальгезия | Рейтинг: 0.0/0

Copyright A.Shvets © 2017Сайт управляется системой uCoz